Стриктура мочеточника (сужение): причины развития, диагностика, операции

Урология

Сстриктура мочеточника характеризуется сужением его просвета, вызывающим функциональную обструкцию. Урологи чаще всего сталкиваются с врожденными или приобретенными стриктурами лоханки мочеточника.

Цель данной статьи — обсудить этиологию, диагностику, симптомы, лечение и прогноз стриктуры мочеточника.

Стриктуры мочеточника: что это.

Стриктуры мочеточника классифицируют на:

  • внешний и внутренний;
  • доброкачественные и злокачественные;
  • Ятрогенные и неятрогенные.

Внешние злокачественные стриктуры вызваны первичным или метастатическим раком. Первоначально злокачественные опухоли могут развиваться в шейке матки, предстательной железе, мочевом пузыре или толстой кишке. По мере роста опухоль сдавливает дистальный отдел мочеточника снаружи.

Забрюшинная лимфаденопатия, вызванная различными злокачественными новообразованиями (лимфомой, раком яичка, раком простаты), может вызвать обструкцию проксимального отдела мочеточника.

Забрюшинный фиброз также способствует сдавлению мочеточника.

Переходноклеточный рак иногда приводит к разрушению внутренней проходимости.

Доброкачественные стриктуры уретры возникают на фоне следующих патологий:

  • Врожденные аномалии строения мочеточника;
  • ятрогенные травмы во время операций или медицинских процедур;
  • неятрогенные травмы, например, при прохождении камней, хронические воспаления;
  • мочевой туберкулез;
  • Шистосомоз.

Доброкачественные стриктуры мочеточника гладкие, без дистальной дилатации.

Для установления окончательного диагноза проводится биопсия. Образцы берутся во время уретероскопии или трансуретеральной резекции опухолей мочеточника, для чего используется специальный резектоскоп.

Эпидемиология.

С широким применением эндоскопических вмешательств частота ятрогенных повреждений возросла до 3–11% всех стриктур мочеточника.

К предрасполагающим факторам сужения мочеточников относятся:

  • каменный клин,
  • лазерная литотрипсия ,
  • уретероскопия;
  • хирургические вмешательства на самом мочеточнике, органах малого таза, забрюшинном пространстве, особенно абдоминальная гистерэктомия и операции резекции кишки;
  • лучевая терапия;
  • открытые поражения;
  • Эндометриоз ;
  • Пересадка почки ;
  • Злокачественное новообразование.

Гинекогенные поражения являются причиной стриктуры мочеточника в 75% случаев.

Патофизиология.

Стриктура мочеточника вследствие ишемии вызывает фиброз.

Патологический анализ стеноза показывает неравномерное отложение коллагена, фиброзные изменения и воспаление.

Степень стриктуры мочеточника варьирует: от бессимптомной проксимальной дилатации с гидронефрозом до тяжелой и полной обструкции с потерей функции почек.

Хотя у некоторых больных клинические симптомы отсутствуют, у других стриктуры мочеточника вызывают развитие почечной колики. Тяжесть симптомов плохо коррелирует со степенью обструкции. В некоторых случаях тяжелые закупорки могут протекать бессимптомно.

Почечная недостаточность при азотемии обусловлена ​​двусторонним поражением мочеточников, вызванным забрюшинным фиброзом или опухолями.

Показания к операции при стриктуре мочеточника.

Показаниями к хирургическому вмешательству при стриктурах мочеточника являются:

  • Выраженный болевой синдром;
  • воспалительный процесс;
  • риск развития почечной недостаточности;
  • Мочекаменная болезнь ;
  • гематурия

Противопоказанием к хирургическому лечению является невылеченная инфекция мочевыводящих путей.

Относительным противопоказанием является кровоточащий диатез.

Прежде чем выбрать хирургическое вмешательство, учитываются многие факторы, в том числе:

  • возраст пациента;
  • высокий хирургический риск;
  • Сопутствующие онкологические процессы.

В этих случаях может быть произведена долгосрочная установка стента. При неэффективности вмешательства выполняют чрескожную нефростомию.

Нефрэктомия оправдана, когда 75% или более функциональных возможностей почек утрачены и баллонная дилатация мочеточника или эндоуретеротомия неэффективны.

Диагностические мероприятия.

Лабораторная диагностика включает в себя:

  • Общий анализ мочи ;
  • Посев на бесплодие;
  • электролиты крови;
  • Общий анализ крови ;
  • Измерение уровня мочевины и креатинина .

Инструментальные исследования, используемые для оценки стриктур мочеточника:

  • ультразвуковое исследование почек;
  • компьютерная томография;
  • Внутривенная пиелография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • Внутриполостное ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование почек.

УЗИ почек является первым методом диагностики стриктур мочеточника и позволяет выявить изменения, обусловленные гидронефрозом. Это исследование неинвазивно и не требует внутривенного контрастирования.

К недостаткам можно отнести плохую визуализацию самого мочеточника, особенно у больных с ожирением, невозможность оценить функциональные возможности почек.

Компьютерная томография.

Бесконтрастная спиральная КТ — эффективный и чувствительный метод исследования стриктур мочеточника, позволяющий выявить гидронефроз и дилатацию. Кроме того, можно оценить толщину стенки мочеточника и наличие камней. Недостатки: КТ не является функциональным тестом.

Введение контрастного вещества выявляет обструкцию, а серия нефрограмм дает информацию об анатомических взаимоотношениях стриктуры мочеточника с прилежащими структурами.

Противопоказанием к применению контрастных веществ является тяжелая почечная недостаточность. Перед применением важно оценить риск нефротоксичности и побочных реакций на контрастное вещество.

КТ с контрастированием — лучший способ диагностики внешних причин обструкции мочеточника (опухоль, метастазы и т д.

Внутривенная пиелография.

С широким распространением компьютерной томографии внутривенную пиелографию применяют реже. Это исследование ценно для пациентов с частичной обструкцией без нарушения функции почек.

Ретроградная пиелография.

Хотя ретроградная пиелография не требует внутривенного введения контрастного вещества, она дает отличные диагностические результаты и часто используется при подготовке к эндоскопическим или открытым операциям по устранению стриктур мочеточника.

Ограничения: Относительная инвазивность и все противопоказания к цистоскопии.

Сцинтиграфия почек.

Это наиболее широко используемый тест для определения степени обструкции и количественной оценки функциональной способности почек. Дополнительно можно оценить почечный кровоток, скорость фильтрации и диурез. Наряду с назначением препаратов, в данном случае фуросемида (Лазикса), используются специальные тесты для определения дальнейшей стратегии лечения. Это позволяет отличить истинную и ложную обструкцию мочевыводящих путей. В послеоперационном периоде этот тест полезен для оценки проходимости мочевыводящих путей.

Внутрипросветная ультрасонография.

По мнению некоторых авторов, внутрипросветное ультразвуковое исследование полезно при оценке обструкции мочеточника.

Преимущество состоит в том, что можно визуализировать сосудистые структуры и фиброз. К недостаткам относятся инвазивность и неполная оценка окклюзии.

Магнитно-резонансная томография.

МРТ проводится пациентам с почечной недостаточностью, у которых ультразвуковое исследование показывает нормальные или сомнительные результаты.

Стриктуры мочеточника рассматривают в зависимости от их локализации (проксимальные, центральные, дистальные.

Тяжесть оценивают по тяжести непроходимости (легкая, средняя, ​​тяжелая.

Операции при стриктуре мочеточника.

Абсолютных противопоказаний к урологическому вмешательству при стриктурах мочеточника нет.

Хирургические этапы следующие:

  • Расширение.
  • Эндоректальный разрез.
  • Установка стента.
  • Открытая операция.

Все чаще используются лапароскопические и роботизированные вмешательства, результаты которых сопоставимы с результатами открытой хирургии.

Расширение. Показатели успеха вмешательства варьируются от 48 до 88%. Для расширения суженной области используется баллон, а затем на 4–6 недель оставляют стент. Дилатация подходит пациентам с короткими неишемическими стриктурами.

Эндурертеротомия. По мнению большинства урологов, хирургическое вмешательство более эффективно, чем дилатация, эндоскопическая диссекция имеет ряд преимуществ и может выполняться в качестве первичного вмешательства.

Эндуретротомию выполняют при доброкачественных стриктурах. КПД достигает 78%. К факторам, ухудшающим прогноз, относятся:

  • % снижение функциональных возможностей на 75% и более%;
  • значительное сужение просвета (до 1 мм).

стенты большого диаметра от 12f до 12f используются для лечения расширенных стриктур мочеточника (1 см и более.

По данным исследований, вероятность успеха составляет около 50%.

Установка стента в мочеточник. Его применяют у больных раком в терминальной стадии и у рефрактерных пациентов, для которых хирургическое вмешательство является серьезным противопоказанием, позволяющим восстановить мочевыводящие пути.

Стенты можно заменять каждые 6–12 месяцев, чтобы предотвратить накопление солей.

Открытое хирургическое лечение.

Открытое хирургическое лечение стриктур мочеточника включает в себя разнообразные варианты вмешательства:

  • Операция Боари;
  • Уретеронефроцистостомия;
  • Трансуретероуретеростомия;
  • дренаж из мочеточников в кожу или кишечник;
  • Пластическая хирургия с использованием аутотрансплантатов.

Все открытые операции имеют высокий риск осложнений и длительный период восстановления, однако эффективность может достигать 90%.

Выбор операции зависит от локализации стриктуры мочеточника.

дистальные стриктуры лучше всего лечить с помощью костно-мочеточниковой цистостомы. Если стеноз большой, лоскут Боари может закрыть до 10–15 см дефекта.

Для устранения короткой стриктуры медиальной части мочеточника можно выполнить уретероуретеростомию.

Некоторым пациентам проводится донорская трансплантация мочеточника. Противопоказаны:

  • забрюшинный фиброз;
  • облучение;
  • мочекаменная болезнь;
  • Хронический воспалительный процесс.

Если мочеточник расположен проксимально, выполняют уретеропиелостомию.

В случаях обширных и сложных стриктур может потребоваться нефрэктомия или удаление мочеточника в подвздошную кишку.

Противопоказаниями к вмешательству являются тяжелая почечная недостаточность, мочевыделительная непроходимость, воспалительные процессы в кишечнике, лучевой энтерит.

Лапароскопические робот-ассистированные операции при стриктуре мочеточника.

С ростом доступности роботизированной системы да Винчи эта технология успешно применяется для лечения стриктур мочеточника.

Антибиотики по результатам посева или антибиотики широкого спектра действия для предотвращения вторичной инфекции применяют после операции и в течение 24 часов после удаления дренажа.

У пациентов после эндоуретеротомии стент остается на месте от 4 до 6 недель.

Перед удалением стента проводят внутривенную пиелограмму или сцинтиграфию для оценки уровня креатинина.

Больные должны наблюдаться у уролога амбулаторно не менее 2 лет.

Рецидивирующие стриктуры мочеточника часто диагностируются в течение первого года после операции.

Какие могут быть послеоперационные осложнения.

Расширение:

  • присоединение инфекционных заболеваний;
  • почечная атрофия;
  • неэффективность вмешательства;
  • В этом случае может потребоваться чрескожная нефростомия.

Эндуретротомия:

  • Инфекционное заболевание;
  • почечная атрофия;
  • недействительность операции;
  • необходимость чрескожной нефростомии;
  • Травма прилегающих структур: кишечника, сосудов, образование уриномы.

Открытое хирургическое вмешательство:

  • уринома;
  • Длительное истечение мочи из анастомоза;
  • поражение кишечника;
  • Сепсис ;
  • кишечный паралич ;
  • тромбоз глубоких вен ;
  • сердечно-сосудистые осложнения;
  • образование поздних спаек;
  • Дисфункция мочевого пузыря во время операции по поводу стеноза нижнего сегмента.

недавно было исследовано использование стероидных препаратов в качестве ингибиторов рецидивирующих стриктур мочеточника. Зарубежные исследования показали, что введение триамцинолона в очаг поражения дает лучшие результаты при лечении стриктур мочеточника длиной более 1 см.

В настоящее время проводятся исследования по искусственному созданию ткани, повторяющей ткань уретры, в качестве трансплантата во время операции.

Имеются данные о том, что использовались искусственные мочеточники из силикон-полиэстера.

Инновационные методы биоинженерии могут помочь синтезировать ткань, которая точно имитирует ткань мочеточника.

В литературе также имеются сведения об использовании подслизистой оболочки тонкого кишечника свиней в производстве специальных коллагенов.

Этот обзор основан на статье Б. Ньюэлла, члена Американского колледжа хирургов Калифорнийского университета, Американской урологической ассоциации, Эндокринного общества и Альфа Омега Альфа.

Виктория Мишина, врач, медицинский обозреватель.

Оцените статью
Mednarod.ru
Добавить комментарий