Синдром Гарднера: причины, симптомы, лечение

Синдром Гарднера – генетическое заболевание, при котором возникает полипоз толстой кишки с одновременным развитием доброкачественных новообразований костей и мягких тканей.

При этой патологии расстройства толстой кишки могут не проявляться довольно долгое время, и у больного диагностируют лишь видимую опухоль, не подозревая о наличии полипоза толстой кишки.

Синдром Гарднера был изучен и описан относительно недавно, в середине 20 века. Полипы чаще всего возникают в прямой и сигмовидной кишке, но обычно они могут расти в любом отделе толстой кишки.

Причины.

Синдром Гарднера — генетически детерминированное врожденное заболевание. Основным ее симптомом является диффузное разрастание полипов на внутренней поверхности толстой кишки, что сочетается с появлением доброкачественных новообразований костного скелета и мягких тканей:

• Остеома – опухоль кости;
• Фиброма – новообразование, разросшееся из соединительной ткани;
• Нейрофиброма – опухоль, возникающая из оболочки нервных структур;
• Эпителиальная киста – полостное образование в стенках эпидермиса

и ряд других опухолей.

Патология развивается по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что мутации в одном из двух генов, участвующих в развитии тканей, достаточно, чтобы заболевание проявилось в виде врожденной патологии. С практической точки зрения для данного вида трансфера важно следующее:

• Синдром Гарднера передается из поколения в поколение, и в каждом поколении могут быть дети со следующими заболеваниями:
• У пациентки имеется 50% риск рождения ребенка с описанным заболеванием. На практике часто бывает так: Может родиться здоровый ребенок, но его младший брат или сестра уже поражены болезнью, или наоборот;
• Если у родителей по внешним признакам не был диагностирован этот синдром, значит, они не передадут это заболевание своим детям;
• Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Развитие заболевания.

В классической версии синдром Гарднера представляет собой триаду или три заболевания, возникающие одновременно этот:

• Диффузный (распространенный) полипоз толстой кишки – преимущественно нижний или дистальный (т.е вблизи заднего прохода);
• остеомы трубчатых и плоских костей;
• Различные доброкачественные опухоли мягких тканей.

Морфологическая тяжесть синдрома Гарднера широко варьирует. У некоторых пациентов обнаруживаются лишь несколько полипов в толстой кишке и множество доброкачественных новообразований в костях или мягких тканях, тогда как у других полипы буквально разбросаны по всей толстой кишке. В мягких тканях трудно диагностировать одну-две малозаметные опухоли, которые годами остаются неизменными, не прогрессируя.

Также о вариабельности синдрома Гарднера свидетельствует тот факт, что в ряде случаев у таких больных помимо полипоза толстой кишки могут обнаруживаться опухоли костей и мягких тканей, полипозные разрастания:

• желудок ;
• двенадцатиперстная кишка;
• Тощая кишка.

Полипы толстой кишки при синдроме Гарднера могут развиваться медленно, поэтому длительное время не проявляются клинически и часто обнаруживаются случайно во время диагностических исследований.

Остеома при развитии синдрома Гарднера примерно так же часто поражает кости:

• плоские – это кости свода черепа (образующие верхнюю стенку мозговой вместилища), тазовые кости, грудина, лопатка, ребра;
• Трубчатые – это бедренная, большеберцовая и малоберцовая кости, плечевая, локтевая, лучевая кости, пястные и плюсневые кости, фаланги пальцев.

В большинстве случаев после того, как остеомы, образующиеся при синдроме Гарднера, появляются и увеличиваются в размерах, они перестают расти дальше и не перерастают в злокачественные.

Существует еще много типов опухолей, поражающих мягкие ткани при синдроме Гарднера. Чаще всего при синдроме Гарднера развиваются опухоли мягких тканей, такие как:

• Липома – возникает из жировой ткани;
• Дерматофиброма – образуется из соединительной ткани и эпителиальных клеток кожи;
• Нейрофиброма – образуется из оболочки нервных окончаний;
• Эпителиальная киста – формируется из эпидермиса, верхнего слоя кожи (чаще всего из волосяных фолликулов).

Менее распространенные диагнозы:

• Атерома – киста, образующаяся вследствие закупорки протоков сальных желез, вследствие чего затрудняется отток секрета из сальных желез;
• Лейомиомы – доброкачественные опухоли из гладкомышечных элементов.

Все эти опухоли мягких тканей при развитии синдрома Гарднера характеризуются доброкачественным ростом, сходным с опухолями костей, при этом злокачественного перерождения не наблюдается.

При диагностике и лечении этого заболевания необходимо проявлять большую осторожность. Риск злокачественного перерождения полипов толстой кишки и формирования колоректального рака у таких больных составляет примерно 95%.

Лечение больных с этим заболеванием требует комплексного подхода. У нас есть гастроэнтерологи, проктологи, абдоминальные хирурги, онкологи, травматологи-ортопеды, стоматологи, челюстно-лицевые хирурги.

Симптомы синдрома Гарднера.

Поскольку морфологически синдром Гарднера весьма разнообразен (т.е может проявляться в различных вариантах и ​​сочетаниях полипов толстой кишки и опухолей костей и мягких тканей), это может варьировать от кишечных и внекишечных проявлений до Клиническая картина этого состояния означает следующее: тоже очень разные.

В большинстве случаев первые клинические признаки синдрома Гарднера появляются в детстве, спустя более 10 лет. В большинстве случаев первой причиной обращения к врачу является появление доброкачественных опухолей костных структур и мягких тканей. Поскольку они растут довольно медленно, часто сначала обращаются к врачу в подростковом возрасте, реже в подростковом возрасте. В некоторых случаях это может быть позднее начало, когда первые опухоли формируются после 20 лет.

Кишечная симптоматика.

При течении синдрома Гарднера в толстой кишке ее повреждение происходит в три этапа:

• Первый из них прост;
• 2-я – средней степени тяжести;
• Третий тяжелый.

Синдром Гарднера на первой стадии протекает бессимптомно, поскольку полипов мало и они растут медленно. В некоторых случаях клиническая картина может сохраняться. При этом оно проявляется легким дискомфортом в животе, однако клиническая симптоматика в целом довольно слабая и не привлекает внимания больного.

Симптомами, появляющимися на второй стадии развития описываемой патологии, являются:

• дискомфорт в животе;
• Симптомы расстройства желудка;
• Изменения стула.

К расстройствам пищеварения относятся:

• Метеоризм (нарушение прохождения газов и вздутие живота);
• циклическая дисфункция кишечника в виде запора или диареи, а также чередование запора и диареи;
• Урчание в желудке – оно связано с гиперперистальтикой (повышенной активностью кишечника).

Изменения кала проявляются в виде примесей, которые всегда появляются в кале, таких как:

• кровь;
• Слизь.

Гнойные выделения в кале появляются редко – только в случае активизации патогенной микрофлоры и развития поверхностных гнойно-воспалительных поражений стенки толстой кишки.

На третьей стадии у больных синдромом Гарднера наблюдается выраженная клиническая картина поражения толстого кишечника:

• боль в животе ;
• метеоризм (замедленное отхождение газов и чувство распирания);
• Патологические примеси в кале ;
• Довольно заметное нарушение общего состояния организма.

Характеристики боли:

• По локализации – в области образования полипа;
• По распространению — преимущественно по всему животу;
• по существу сопровождается болезненным ощущением давления;
• по интенсивности — заметный и раздражающий, при значительном прогрессировании патологии — непереносимый;
• Полипы часто характеризуются медленным и упорным ростом, поэтому болевой синдром сначала проявляется в виде дискомфорта, затем периодических болей, которые со временем становятся более частыми и болезнетворными.Появляется периодически на пике своего возникновения. Тогда навсегда.

Метеоризм развивается вследствие следующих фактов:

• Длинные полипы при движении раздражают внутреннюю поверхность стенки толстой кишки и мешают перистальтике;
• Количество полипов может достигать критического уровня, причем большая часть внутренней поверхности стенки толстой кишки усеяна полипами, так что стенка толстой кишки не может нормально сокращаться.

По сравнению со второй стадией синдрома Гарднера в кале значительно увеличивается количество патологических примесей в виде слизи и крови.

Нарушение общего состояния организма проявляется следующими признаками:

• Аппетит ухудшается;
• медленная, но прогрессивная потеря веса;
• Из-за повышенной утомляемости больной не в состоянии справиться с обычным объемом работы, которая раньше не вызывала проблем;
• Эмоциональная нестабильность – периоды плохого настроения сменяются проявлениями хорошего настроения, больной может расстраиваться по пустякам или радоваться тривиальным событиям жизни;
• Признаки анемии. Это вызвано частыми и повторными кровотечениями из полипоидной ткани. Для этого характерны бледность кожи и видимых слизистых оболочек, почти постоянная слабость, сонливость, повышенная утомляемость, головокружение, периодический звон в ушах, мелькание «пятен» перед глазами, мягких тканей верхних и нижних конечностей. Это ощущение покалывания, которое возникает по мере прогрессирования. Анемия – одышка, учащенное сердцебиение .

Опухолевая симптоматика.

При появлении опухолей костей и мягких тканей клинические симптомы варьируются в зависимости от того, нарушает ли опухоль функцию органа, в котором она возникает, или соседнего органа.

В большинстве случаев доброкачественные опухоли мягких тканей растут медленно и не вызывают физиологического дискомфорта. Ниже приведены исключения:

• При присоединении инфекционных агентов содержимое атеромы может стать гнойным;
• Опухоли мягких тканей лица вызывают косметические дефекты;
• Когда нейрофибромы достигают определенных размеров, они могут сдавливать нервные стволы и вызывать развитие неврологической симптоматики, чаще всего со стороны периферических нервов. При этом может возникнуть как ощущение «мурашек» по коже, так и более выраженные симптомы парестезии (особенно длительное и выраженное онемение мягких тканей).

Предполагается поражение остеомы лицевого черепа, которая часто сопровождается следующими симптомами:

• обезображивание его внешности;
• смещение зуба;
• Они теряются по мере дальнейшего прогрессирования заболевания.

Диагностика синдрома Гарднера.

Наличие синдрома Гарднера у больного можно заподозрить:

• Согласно выявленной триаде, полиповидная пролиферация толстой кишки, наличие доброкачественных опухолей костей и мягких тканей;
• На основании семейного анамнеза (истории болезни), особенно если вышеуказанные симптомы присутствуют у ближайших родственников больного.

Для выявления полипоза толстой кишки и доброкачественных опухолей необходимо использовать дополнительные методы диагностики: физические, инструментальные и лабораторные.

Результаты физикального обследования включают в себя:

• При обследовании выявляют наличие множественных новообразований, проявляющихся деформацией мягких тканей. Визуально можно определить остеомы (новообразования костей черепа и конечностей), прилегающие к коже, а также атеромы, лейомиомы и др., расположенные на поверхности. Остеома лицевого черепа часто вызывает его деформацию;
• Пальпация (ощупывание) тканей конечностей, черепа, туловища выявляет новые костные образования и более глубокие мягкие ткани. Опухоль небольшая, ее трудно идентифицировать, что требует тщательной пальпации больших объемов мягких тканей;
• При пальпации живота отмечается болезненность в области расположения полипа;
• При перкуссии (постукивании) живота при метеоризме над кишками выявляется звонкий звук, как будто кто-то стучит по пустой емкости;
• При аускультации живота (выслушивание звуковым эндоскопом) — при метеоризме наблюдается ослабление перистальтических звуков;
• Пальцевое исследование прямой кишки позволяет обнаружить множественные чувствительные узелки на слизистой прямой кишки.

К инструментальным методам исследования, применяемым для диагностики синдрома Гарднера, относятся:

• Рентгеноскопическое и визуализирующее исследование органов брюшной полости – при этом исследовании выявлено отек петель кишечника, участки спазматического сужения, нарушение моторики, наличие полипов. В ряде случаев определяются пораженные полипами отдельные участки толстой кишки, которые чередуются со здоровыми участками;
• сигмоидоскопия. Сигмоидоскоп (разновидность эндоскопа), вводимый в полость кишечника, используется для исследования слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки. На нем выявляют полиповидные разрастания и оценивают их количество, размеры и другие характеристики;
• Колоноскопия. Выполняется с помощью колоноскопа, длинного гибкого зонда со встроенным освещением, позволяющего обследовать изнутри большую область толстой кишки, чем при ректороманоскопии. Подобно ректороманоскопии, колоноскопия позволяет выявить полипы практически любого размера, даже те, которые имеют диаметр от 1 до 2 мм;
• Перфузиоскопия и фотография. Контрастное вещество вводится в толстую кишку, на экране проводится рентгенография и делается рентгеновский снимок. Полипы выявляются потому, что они выделяются на фоне контрастного вещества. Если размеры полипоидной опухоли менее 1 см, информативность метода снижается. Эта проблема решается применением других методов диагностики;
• Рентгенография черепа, верхних и нижних конечностей – позволяет выявить остеомы и плотные опухоли мягких тканей;
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) – позволяет выявить опухоли костей и мягких тканей, оценить их размер, контур и плотность;
• Компьютерная томография (КТ). Компьютерные срезы могут предоставить более точную информацию о характеристиках опухолей костей и мягких тканей;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – ее цели такие же, как и у КТ;
• Биопсия – кусок полипа или опухоли удаляется для последующего микроскопического исследования. Биопсия полипов толстой кишки проводится эндоскопическими методами.

Наиболее часто используемые лабораторные тесты, используемые для диагностики синдрома Гарднера:

• Общий анализ крови – при развитии кишечного кровотечения определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина;
• Микроскопическое исследование биоптата подтверждает диагноз полипоза и доброкачественной опухоли.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз синдрома Гарднера проводят со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

• изолированный полип толстой кишки ;
• Семейный полипоз – генетическое заболевание, при котором в толстой кишке образуется более 100 полипов;
• Колоректальный рак ;
• Изолированные доброкачественные опухоли костей и мягких тканей – фибромы, фибромы, миофибромы, липомы, атеромы и др;
• Злокачественные опухоли костей и мягких тканей – в том числе саркомы, фибросаркомы и рак кожи.

Осложнения синдрома Гарднера.

Наиболее частыми осложнениями синдрома Гарднера являются:

• злокачественное перерождение полипов толстой кишки;
• Некроз основания полипа со злокачественным перерождением и перфорацией толстокишечной стенки с последующим выбросом кишечного содержимого в тазовую и брюшную полости;
• Тазовый перитонит – воспалительное поражение листка брюшины, покрывающего стенки малого таза изнутри и обертывающего органы малого таза развивается вследствие перфорации стенки толстой кишки и выхода кишечного содержимого из ее дефекта;
• Перитонит – воспалительное поражение слоя брюшины, выстилающей брюшную стенку и покрывающей органы брюшной полости. Развивается по тем же причинам, что и пельвиоперитонит;
• Кишечные кровотечения – образуются при разрушении стенок сосудов, находящихся в ткани полипа;
• Кишечная непроходимость – образуется, когда полип разрастается и перекрывает просвет толстой кишки;
• Нагноение атеромы.

Лечение синдрома Гарднера.

Единственным методом лечения полипоза толстой кишки, возникающего при синдроме Гарднера, является хирургическое вмешательство, поскольку полипы с большой вероятностью перерождаются в колоректальный рак. Операция выполняется следующим образом:

• При небольшом количестве полипов мы используем эндоскопические методы, чтобы удалить каждый полип отдельно;
• Если полип значительно разросся, применяют лапаротомию для удаления (удаления) части толстой кишки, где разросся полип. В случаях обширного полипоза проводят тотальную колэктомию с полным удалением толстой кишки.

Для предотвращения злокачественного перерождения полипов толстой кишки, образующихся вследствие синдрома Гарднера, операцию рекомендуется проводить после раннего выявления полипов, то есть в возрасте 20-25 лет. Однако, поскольку это операция, приводящая к инвалидности, пациенты часто отказываются от ее выполнения. В этом случае за ростом полипа необходимо тщательно следить, особенно за колоноскопией, которую проводят регулярно каждые 6-8 месяцев.

Опухоли костей и мягких тканей при синдроме Гарднера менее подвержены злокачественному перерождению и удаляются при возникновении эстетических или функциональных дефектов.

Профилактика.

Специфического метода профилактики синдрома Гарднера не существует. Единственный 100% вариант, который не выбирают по этическим соображениям, — отказ от беременности и родов, если высока вероятность развития синдрома Гарднера. В любом случае будущим родителям, имеющим родственников с перечисленными заболеваниями, при планировании беременности следует пройти медико-генетическую консультацию.

Профилактика злокачественного перерождения полипов толстой кишки заключается в их раннем выявлении и удалении.

Прогноз.

Прогноз синдрома Гарднера неоднозначен, главным образом, из-за высокой вероятности злокачественного перерождения полипов толстой кишки. Прогноз может ухудшиться при возникновении следующих осложнений:

• кишечное кровотечение;
• Перитонит .

Доброкачественные опухоли костей и мягких тканей в большинстве клинических случаев не приносят существенного вреда. Осложнения, которые могут возникнуть из-за роста таких опухолей, можно очень безопасно предотвратить. Поэтому при нагноении атеромы она раскрывается, а когда опухоль мягких тканей давит на нервные структуры, ее удаляют и неврологическая симптоматика исчезает.

Ковтнюк Оксана Владимировна, медицинский наблюдатель, хирург, врач-консультант.