Приобретенные кисты почек являются частой причиной прогрессирующей почечной недостаточности, при этом отмечается закономерность увеличения количества кист в зависимости от продолжительности гемодиализа. Непонятно, почему это происходит, но на данный момент существует несколько теорий:
Обструктивно-патологическому процессу способствует закупорка почечных канальцев на фоне фиброза, пролиферации эпителия и синтеза оксалатов.
Химическая – причина образования кисты связана с накоплением в крови токсических веществ вследствие уремии при хронической почечной недостаточности.
Ишемия. Явления ишемии и окклюзии способствуют образованию кист.
Иммунология. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности на фоне уремии запускаются механизмы пролиферации клеток, чему способствует иммуносупрессия.
Гормоны. Уремия вызывает нарушение выработки и метаболизма половых гормонов, что приводит к образованию кист.
Факторы роста – полипептиды, обладающие почечной трофической активностью, синтезируются в почках и вызывают дегенерацию кистозной ткани.
Почки склонны к образованию кист, причем пациенты с тубулоинтерстициальным заболеванием более склонны к образованию кист, чем пациенты с мембранопролиферативным гломерулонефритом или диабетом 1 типа.
Симптомы и признаки кист почек.
На ранних стадиях приобретенные кисты почек не вызывают симптомов, но патологию обычно обнаруживают во время диагностических процедур, проводимых по другим причинам. На более поздних стадиях образование кисты в почке проявляется микрогематурией, макрогематурией, рецидивирующими инфекциями или отдаленными метастазами, что указывает на процесс злокачественной трансформации (перерождения в злокачественную опухоль).
Мужчины более подвержены этой патологии, чем женщины.
Когда киста почки достигает значительных размеров, могут проявиться следующие признаки:
- Боль в пояснице ;
- изменения качества мочи;
- Низкая лихорадка ;
- Частое обострение при хроническом пиелонефрите;
- Повышенное артериальное давление ;
- Слабость, усталость.
Кожный зуд, тошнота и снижение суточного диуреза более указывают на прогрессирование почечной недостаточности.
Гематурия в той или иной степени является симптомом, встречающимся у 50% больных приобретенной кистозной болезнью почек. В литературе имеются данные о забрюшинных кровотечениях (кровотечениях в брюшную полость), приводящих к геморрагическому шоку.
Приобретенные кисты почек обычно двусторонние. Дифференциальный диагноз проводят с аутосомно-доминантным поликистозом почек и онкологическими процессами.
Приобретенные кисты почек характеризуются:
- Обычный размер.
- Расположение коркового и мозгового слоя почки.
- Происходит дифференциация тканей.
- Нормальная паренхима между кистами сохранена.
- В других органах кисты не образуются.
- Семейного анамнеза нет.
Заболевания, при которых развивается кистозная дегенерация почечной ткани.
Множественные кисты почек возникают при следующих состояниях:
- Аутосомно-доминантный поликистоз почек.
- Аутосомно-рецессивный поликистоз почек .
- Поликистозная дисплазия почек.
- Приобретенная кистозная болезнь почек.
- Простая киста почки.
- Медуллярные губчатые изменения.
- синдром фон Гиппеля-Линдау.
- Изменение закалки.
- Гломерулонефропатия.
Тяжесть и продолжительность азотемии указывают на степень кистозного поражения.
Приобретенная кистозная болезнь почек, в отличие от других кистозных заболеваний, таких как аутосомно-доминантный поликистоз, строго ограничивается почками.
Классификация кист почек.
Классификация основана на злокачественном потенциале кисты.
КТ с контрастированием используется для диагностики и может предсказать риск злокачественных новообразований и определить стратегию лечения.
Боснийская классификация включает пять категорий:
- 1(I) Категория. Простая тонкостенная киста, содержащая гомогенную жидкость без кальцификатов и перегородок. Контраста нет. Качество образования высокое.
- 2(II) категория. Диаметр новообразования менее 3 см, контур четкий, могут быть тонкие перегородки с «выраженным» контрастом, стенки нетолстые. Могут визуализироваться скопления небольших кальцинатов.
- 2(IIF) категория. Сложные кисты, утолщенные стенки, множественные армированные перегородки и кальцинаты, в том числе широкие и узловые. Никакого нарастания контраста, никакого «кажущегося» контраста нет. Небольшой процент кист склонен к превращению в злокачественные опухоли.
- 3 (III) категория. Обратите внимание, что вероятность злокачественного новообразования составляет 50%. К доброкачественным кистам категории 3 относятся геморрагические и инфекционные кисты, а также многокамерная кистозная нефрома. Злокачественная – кистозная и многокамерная плоскоклеточная карцинома.
- 4(IV) Категория. Киста крупных размеров, поверхность кисты толстая, контур неровный, имеются множественные перегородки, значительная кальцификация, способность накапливать контрастное вещество во внутренних компонентах мягких тканей. Это определенно злокачественная форма.
Инструментальная диагностика.
Первичное обследование включает УЗИ. Ультрасонография приобретенных кист визуализирует нормальный размер почек и нормальную паренхиму и может дифференцировать образование кист. Диагностика терминальной стадии почечной недостаточности затруднена из-за повышенной эхогенности почек и сложности кист. УЗИ почек более эффективно, чем КТ, для диагностики геморрагических кист. КТ имеет дополнительные преимущества при подозрении на злокачественное новообразование. Если опухоль видна на КТ с контрастным усилением, это может указывать на наличие рака почки.
Из-за побочных эффектов контрастных веществ и риска развития нефропатии у пациентов с почечной недостаточностью МРТ без контрастирования проводится и является разумной альтернативой при дальнейшей оценке почечной недостаточности, особенно при наличии ограничений к использованию контрастных веществ. Считается. Йодированные или гадолиниевые контрастные вещества.
При подозрении проводится тонкоигольная биопсия почки. При подтверждении онкологических процессов используют комплексные исследования, направленные на поиск отдаленных метастазов.
Лабораторная диагностика.
Нет никаких специфических изменений, позволяющих подтвердить кисту почки.
Типичный анализ мочи регулярно показывает воспалительную кровь, белок и лейкоциты.
Хотя видимых изменений в общих анализах крови нет, уровень гемоглобина снижается по мере прогрессирования почечной недостаточности. У некоторых больных увеличивается СОЭ и смещается количество лейкоцитов влево. Это может быть связано с воспалительными или онкологическими процессами.
Уровни мочевины и креатинина контролируются, чтобы оценить прогрессирование почечной недостаточности.
Для получения полной картины необходимо провести тестирование на внелегочный туберкулез.
Принципы лечения приобретенных кист почек.
При микрогематурии на фоне кист назначают спазмолитики, сосудосуживающие средства и антибиотики для профилактики вторичных инфекций. В тяжелых случаях проводят хирургическое вмешательство с эмболизацией или нефрэктомией.
Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности и приобретенной кистозной болезнью почек подвергаются повышенному риску развития почечно-клеточного рака .
Скрининговая диагностика показана пациентам, планирующим трансплантацию почки. Приобретенные кисты почек 1 или 2 категории (простые доброкачественные кисты) требуют ультразвукового исследования два раза в год. При наличии признаков прогрессирования проводят компьютерную томографию. Кисты средней сложности контролируются с помощью УЗИ один раз в 3 месяца. Ежегодно проводится компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. По мере прогрессирования заболевания нефрэктомию проводят, не дожидаясь перехода предполагаемой кисты в третью или четвертую категорию.
Неопознанные (подозрительные) кистозные образования или кисты 4 категории означают операцию по удалению органов.
если кисты диаметром менее 3 см сопровождаются стойкой гематурией, можно рассмотреть возможность нефрэктомии, если нет противопоказаний.
Прогноз.
В ряде случаев приобретенная кистозная болезнь почек, приведшая к трансплантации, может привести к возобновлению патологических процессов в донорской почке. С другой стороны, имеются данные о том, что кисты в собственной почке пациента регрессировали (обратно развивались) после того, как пересаженная почка начала функционировать).
Приобретенная кистозная трансформация прогрессирует при длительном гемодиализе, но не исключен злокачественный процесс. Следует отметить, что 5-летняя выживаемость после диагностики злокачественных новообразований сопоставима с таковой, наблюдаемой при раке почки в общей популяции. Прогноз при отдаленных метастазах неблагоприятный.
Виктория Мишина, уролог и медицинский наблюдатель.
