Нефротический синдром у детей: симптомы и лечение

Нефротический синдром у детей – сложное состояние, характеризующееся выраженной протеинурией (потерей белка с мочой), расстройством белкового и липидного обмена с образованием отеков.

Морфологической основой является поражение клубочкового аппарата почки.

Нефротический синдром протекает с минимальным повреждением клубочков. Диффузная пролиферация и очаговый гломерулосклероз. Редко, часто возникают рецидивы НС.

Нефротический синдром у детей обусловлен множеством заболеваний:

• врожденные патологии, связанные с генетическими дефектами подоцитов;
• Системные заболевания, такие как приобретенный нефротический синдром вследствие инфекции, иммунное воспаление клубочкового аппарата почек и васкулит.

Кроме того, возможны следующие заболевания:

• амилоидоз;
• Лекарственная нефропатия.

Нефротический синдром – это не самостоятельное заболевание, а совокупность симптомов, связанных со многими заболеваниями.

Признаки и симптомы нефротического синдрома у ребенка.

Клиническая картина следующая:

• увеличение веса из-за отеков;
• снижение суточной выработки мочи;
• изменения качества мочи;
• повышенное кровяное давление;
• Головная боль, слабость, упадок сил;
• боль в животе .

Кортикостероиды считаются основными препаратами в современной нефрологии. Цитостатические препараты имеют второстепенное значение.

Важным аспектом является реакция организма ребенка с нефротическим синдромом на применение глюкокортикоидов, т.е чувствительность или резистентность к гормональным средствам (гормональная толерантность).

Что такое гормоночувствительность.

нефротический синдром считается гормоночувствительным, если на фоне приема кортикостероидов возникает клиническая и лабораторная ремиссия. Стандартный режим дозирования — преднизолон 60–80 мг/день в течение 6 недель.

Таким образом, гормонорезистентный тип — это ситуация, когда вы его принимаете.

Динамики нет и изменения лабораторных показателей сохраняются.

Отмечается также частичная гормональная резистентность со снижением отечности и суточной потери белка с мочой, но о полной клинико-лабораторной ремиссии говорить нельзя.

Гормонозависимый нефротический синдром характеризуется клиническим началом при снижении дозы кортикостероидов в течение первых 12 дней или через 1 мес.

Частым проявлением нефротического синдрома считаются симптомы, возникающие четыре раза в год во время лечения.

Недостатками лечения, которые могут вызвать неблагоприятные последствия, являются:

• Недостаточная доза гормонов;
• слишком быстрое снижение дозы гормональных препаратов;
• несвоевременное применение альтернативных препаратов;
• необоснованный отказ от проведения биопсии почки;
• Выводы гистологов ошибочны.

Лечение впервые возникшего нефротического синдрома у детей.

При первом появлении нефротического синдрома у ребенка может быть оправдано назначение больших доз преднизолона.

Противопоказаниями к применению гормонов являются:

• активный инфекционно-воспалительный процесс;
• Диабет ;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Психическое заболевание.

По данным исследований, частота будущих рецидивов зависит от успеха лечения вновь развившегося нефротического синдрома.

план лечения: преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела в день постепенно снижается на 0,25–0,5 мг в неделю в течение 6 недель. Общий период лечения составляет около 6 месяцев.

Суточная доза разделена на 4 приема: максимальная доза утром, последняя до 17:00, снижение дозы начинается с дневной и вечерней доз.

если в ходе лечения не наблюдается благоприятных изменений, прибегают к пульс-терапии. В течение пятой недели метилпреднизолон вводят внутривенно три раза в день или через день. Доза — 30 мг/кг, но не более 1 г.

Как лечат рецидив нефротического синдрома у ребенка.

Нечастые рецидивы.

По статистике лишь у небольшого количества детей не возникает рецидивов после возникновения нефротического синдрома.

В таких случаях применение гормональных препаратов назначают на короткий период времени и в малых дозах. Доказано, что длительный прием гормонов не влияет на дальнейшее прогрессирование заболевания.

в редких случаях рецидива нефротического синдрома и при первых двух эпизодах режим дозирования преднизолона следующий: 2 мг/кг в день еще 3 дня до нормализации анализа мочи (исчезновение белка), затем по 1,5 мг/кг в день через день в течение 1 месяца, затем постепенно снижаем в течение 2 недель.Снижаем дозировку. Одновременно со снижением дозы применяют такие препараты, как глицерам, этимизол, для стимуляции надпочечников. Срок лечения – 4 недели.

Примерно у 50% детей нефротический синдром рецидивирует редко, но план лечения аналогичен.

Мы знаем, что рецидивы уменьшаются с возрастом.

К сожалению, у другой половины детей нефротический синдром имеет гормонозависимые симптомы или имеет тенденцию к частым рецидивам.

Лечение часторецидивирующего и гормонозависимого нефротического синдрома у детей.

На фоне применения цитостатиков течение заболевания стало менее выраженным и уменьшилось количество случаев стероидной токсичности.

Циклофосфамид и хлорбутин применяются чаще и способствуют продлению ремиссии с частыми рецидивами и отмене преднизолона в случаях гормональной зависимости.

курсовые дозы циклофосфамида не должны превышать 200–250 мг/кг, а хлорбутина – 8–11 мг/кг.

Несоблюдение рекомендуемой дозировки может привести к таким осложнениям, как:

• угнетение кроветворения;
• Негативное влияние на половые железы, особенно у мальчиков;
• Предрасположенность к раку.

При соблюдении дозировки побочных эффектов не наблюдалось.

Изменения показателей крови на фоне приема цитостатических препаратов следует ожидать через 2-3 недели лечения, поэтому общий анализ крови проводят один раз в неделю.

Если уровень лейкоцитов и лимфоцитов быстро падает, уменьшите дозу или полностью отмените прием препарата на 2 недели.

лейкоциты – менее 2500/мкл, лимфоциты – менее 800/мкл – причины изменения плана лечения.

Пентоксил, нуклеат натрия и др назначают для стимулирования кроветворения.

Циклофосфамид и хлорбутин назначают на 8 недель, ремиссия наступает у 70% детей с часто рецидивирующим нефротическим синдромом. При гормонозависимом нефротическом синдроме отмена преднизолона возможна только в 30% случаев. В случаях частых рецидивов без гормональной зависимости продолжительность применения циклофосфамида и хлорбутина составляет 8 недель, а в случаях зависимости — 12 недель, возможно достижение ремиссии (до 2 лет) у 33% больных.

Дозу преднизолона при одновременном приеме с цитостатиками постепенно снижают, начиная со второго месяца альтернирующего лечения. После завершения цитостатического лечения преднизолон применяют еще 2 недели.

Проводятся исследования по оценке эффективности циклофосфамида и хлорбутина. Хотя по своему действию эти препараты достаточно сопоставимы, некоторые специалисты считают, что хлорбутин более эффективен, а циклофосфамид менее гонадотоксичен, поэтому его применение в подростковом возрасте оправдано. Кроме того, циклофосфамид имеет более высокую переносимую кумулятивную дозу, поэтому его можно принимать в течение более длительных периодов времени.

Кроме того, исследования показали, что повторный прием цитостатических препаратов увеличивает продолжительность ремиссии. Известно, что замена одного препарата другим повышает эффективность лечения, поэтому препараты следует принимать с интервалом не менее 16 недель. Специалисты полагают, что следует по возможности избегать частого применения цитостатиков, поскольку чем дольше интервал между приемами, тем меньше накапливается токсичности.

Морфологические исследования почечной ткани проводят для уточнения состояния почечной ткани и обоснованности повторного курса.

Многие авторы считают, что внутривенная пульс-терапия более эффективна, чем пероральные препараты. На практике было показано, что этот подход регистрирует меньше побочных эффектов.

Пульс-терапию циклофосфамидом проводят на фоне попеременного лечения преднизолоном, постепенно уменьшая дозу до окончания лечения цитостатиками.

циклофосфан в дозе 12–17 мг/кг один раз в 3–4 недели (8–12 курсов), затем 1 раз в 3 мес (6–12 мес) или 1 раз в месяц в течение 6–12 мес в общей дозе не более 250 мг/кг.

Пульс-терапия при МП с частыми приступами нефротического синдрома или гормональной зависимости включает от 3 до 6 кратковременных внутривенных инъекций через день в дозе 30 мг/кг, но на один импульс. Не превышать 1 г. Введение проводят до и после месячных курсов преднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки с последующим чередованием курсов постепенного снижения и отмены преднизолона в дозе 1,5-2 мг/кг в сутки. Через 3–5 месяцев вводятся гормоны.

Частые рецидивы или стойкая гормональная зависимость требуют биопсии почки.

Показания к операции:

• Меньше 1 года или 12 лет и старше;
• сочетание нефротического синдрома и нефритических симптомов;
• отягощенный наследственный анамнез;
• Прогрессирующая потеря функции почек.

После биопсии можно назначить циклоспорин А (Сандиммун) и на этом фоне отменить преднизолон.

Профессор Макарова Т.П и соавторы (Казанский медицинский университет) считают, что применение циклоспорина А должно быть длительным, поскольку рецидивы возникают вновь через небольшой промежуток времени и требуют лечения преднизолоном.

Сандиммун позволяет поддерживать ремиссию без преднизолона. Это особенно важно для детей, у которых наблюдаются симптомы стероидной токсичности.

Считается нежелательным применять циклоспорин А ранее, чем через 3 мес после отмены цитостатического препарата.

Циклоспорин А назначают дважды в сутки в дозе 5–6 мг/кг в сутки. При этом преднизолон назначают ежедневно или в поочередном режиме, а затем постепенно отменяют. Продолжительность приема циклоспорина составляет от 6 мес до 1 года, через 3 мес дозу препарата можно снизить до 2,5 мг/кг в сутки.

Коррекцию дозы и подбор лечения нефротического синдрома у детей следует проводить в специализированном нефрологическом центре.

Лечение гормонорезистентного нефротического синдрома у ребенка.

Данное состояние диагностируется примерно у 15-20% детей с идиопатическим нефротическим синдромом. Лечение этого состояния является одной из сложнейших задач в нефрологической практике. Эта форма имеет самый плохой прогноз.

После проведения биопсии почки определяется стратегия ведения.

Применяют пульс-терапию циклофосфамидом, метилпреднизолоном и циклоспорином А. Есть положительные отзывы о применении плазмообмена.

Клинические исследования показали, что во время сеансов плазмафереза ​​удаляются антитела, иммунные комплексы и другие вредные активные вещества, улучшаются реологические свойства крови и защитные функции иммунной системы.

В большинстве случаев лечение включает пероральный поддерживающий прием преднизолона.

Максимальная эффективность достигается при использовании пульс-терапии циклофосфамидом. План лечения аналогичен таковому при гормоночувствительном нефротическом синдроме.

Многие специалисты считают, что циклоспорин А более эффективен, чем циклофосфамид, при гормонорефрактерном нефротическом синдроме у детей.

Дефлазакорт — относительно новый препарат, и многие врачи отмечают, что его эффективность при лечении идиопатического нефротического синдрома у детей выше, чем у преднизолона.

Симптоматическая терапия.

Постельный режим важен в начале заболевания, а при нефротическом синдроме важно соблюдать принципы рационального питания. Если у вас высокое кровяное давление или отеки, ограничьте потребление соли.

Дополнительно следует ограничить белковую пищу.

потребление животного белка не должно превышать 100 г в день.

У многих молодых пациентов нарушен липидный обмен, поэтому предпочтительна вегетарианская диета. Вам также следует избегать употребления экстрагированных супов.

Как только отек исчезнет и артериальное давление нормализуется, ребенок сможет вести нормальную жизнь.

Вы также увидите:

• Витаминотерапия и антиоксиданты. Добавки витаминов A, E, B6, C, D и кальция назначаются в дозах, соответствующих возрасту. Если у вас анемия, принимайте дополнительно фолиевую кислоту.
• Антигипертензивная терапия. Гипертония требует антигипертензивной терапии, а именно блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
• Диуретики. Отеки уменьшаются диуретиками: фуросемидом, велоцироном.
• Гипоальбуминемию можно улучшить путем введения альбумина.
• Антикоагулянты и антиагреганты. Система свертывания крови нарушена практически у всех детей с нефротическим синдромом. Чаще всего применяют гепарин – препарат прямого антикоагулянтного действия. Срок подачи заявления длительный, от 4 до 6 недель. Могут быть назначены Фрагмин и Фраксипарин. Оправдано применение Курантила как антиагрегантного препарата.

Виктория Мишина, врач, медицинский обозреватель.