Хориоамнионит: симптомы и лечение

Мать и дитя

Хориамнионит – инфекционный процесс, вызываемый инвазией патогенных или условно-патогенных микроорганизмов и развивающийся в плодных оболочках и околоплодных водах (амниотической жидкости). Клинически заболевание проявляется повышением температуры тела, резким ухудшением состояния беременной, ознобом и лихорадкой, болями в матке (не всегда), появлением гнойных выделений из родовых путей или с примесью крови, Масу гной. Данная патология протекает с выраженной симптоматикой не у всех женщин, хориоамнионит часто диагностируется ретроспективно после гистологического исследования плаценты, а роды заканчиваются рождением здорового ребенка.

Хотя термин «хориоамнионит» является гистологическим понятием, в акушерстве он используется для определения клинического заболевания. Синонимами этого состояния являются амнионит, внутриамниотическая инфекция или инфекция околоплодных вод.

Поскольку оболочки и эндометрий тесно связаны, хориоамнионит чаще всего переходит в эндометрит, который можно рассматривать как серию стадий одной патологии. Если заболевание развивается во втором триместре беременности, происходит излитие вод и потеря беременности (поздний выкидыш). Развитие эндометрита в послеродовом периоде после хориоамнионита наблюдается чаще после абдоминальных родов и сопровождается рядом дополнительных факторов: массивной кровопотерей, инфицированием операционной раны, брюшной и маточной стенок, травмой, нарушением сократительной способности матки.

Эпидемиология.

Хориоамнионит диагностируют у 1-5% беременных в конце второго триместра. Причиной преждевременных родов является прежде всего разрыв околоплодных вод перед родами, который в 25% случаев осложняется воспалением околоплодных вод. Общая заболеваемость хориоамнионитом составляет от 0,5 до 10,5% (по данным разных авторов). В родах данная патология встречается у 2-4% рожениц.

Причины хориоамнионита.

Хориоамнионит обусловлен ассоциацией множественных микроорганизмов (у половины больных одновременно культивируются анаэробные и аэробные бактерии). Во многих случаях заболевание вызвано условно-патогенной флорой влагалища.

Бактериальный вагиноз при беременности представляет большую угрозу с точки зрения развития хориоамнионита и невынашивания беременности.

Чаще всего при внутриамниотическом воспалении из околоплодных вод выделяют стрептококки, стафилококки, кишечную палочку, энтерококки, хламидии, уреаплазму, трихомонады, гонококки, герпевирусы и другие бактерии. Для инициации воспалительного процесса необходимо наличие нескольких предрасполагающих факторов:

  • Существующий источник инфекции. Мембранные инфекции часто протекают по восходящему пути. Вероятность развития амнионита повышают эндокринные нарушения влагалища, вульвит, цервицит и хронический эндометрит. Нисходящий путь заражения плодных оболочек обеспечивается хроническими аднекситами и оофоритами. Возможно заражение гематогенным путем – занесение микроорганизмов из экстрагенитальных очагов инфекции: кариеса зубов, хронического тонзиллита, пиелонефрита и др.
  • Проникновение в матку и амниотическую оболочку. При нормальной беременности околоплодные воды остаются на 98% стерильными. Их заражение предотвращает пробка слизистой шейки матки — мембрана, которая предотвращает попадание инфекции в матку из влагалища. Цервикальная недостаточность (ЦН), подтекание вод (широкое раскрытие плодных оболочек) и разрыв плодных оболочек ослабляют защитный механизм. Риск развития хориоамнионита во время родов прямо пропорционален продолжительности безводного периода.

Безводный период более 24 часов многократно увеличивает вероятность инфицирования оболочек и плаценты.

  • Инвазивные процедуры в диагностических и терапевтических целях. В ряде случаев (осложненный период беременности, подозрение на внутриутробный порок/заболевание плода) необходимы диагностические исследования с доступом к матке (амниоцентез, кордоцентез). Также существует риск заражения при исследовании оболочек амниоскопом. Инфекции могут возникнуть во время вливания околоплодных вод или переливания крови плоду.
  • Снижение иммунитета. Ослабление защитных сил организма приводит к активному размножению условно-патогенной и патогенной бактериальной флоры. Перенесенная простуда, обострение хронической инфекции, чрезмерная физическая активность, стрессовые ситуации, прием иммунодепрессантов могут привести к ослаблению иммунитета.

Также неоднократные неправильные вагинальные исследования во время родов повышают риск инфицирования плацентарных оболочек, особенно после вскрытия амниона и при проведении внутренней электрокардиографии плода.

Классификация.

Хориоамнионит систематизируют с учетом его течения, то есть скорости появления симптомов и их интенсивности. Тяжесть воспалительного процесса определяет гистологические изменения в тканях плаценты и амниотической оболочки и частоту осложнений заболевания. Выделяют две клинические формы патологии:

  • жесткий. Воспалительный процесс быстро прогрессирует и становятся заметными клинические симптомы.
  • Хронический. Редко возникает у беременных при герпесной, сифилисной или токсоплазменной инфекции, а также при артериальной гипертензии, резус-конфликте или сахарном диабете .

Симптомы хориоамнионита.

Острые формы заболевания сопровождаются выраженной симптоматикой. Женщины страдают от болей в нижней части живота, которые могут варьироваться от болей и болей до сильной боли. Боль иррадиирует в пах, крестец и копчик, наружная часть матки болезненна при пальпации. Наиболее постоянными и типичными признаками хориоамнионита являются повышение температуры тела до уровня озноба и появление озноба. У беременных наблюдается тахикардия (более 100 ударов в минуту), быстро ухудшается самочувствие (резкая слабость, разбитость). В некоторых случаях, но не всегда, из половых органов появляются патологические выделения, которые могут содержать гной или кровь и иметь неприятный запах.

В ряде случаев заболевание может протекать бессимптомно или исчезнуть клиническая картина, что приводит к типичным гнойно-воспалительным осложнениям после аборта или родов (послеродовой эндометрит, кровотечение, детский возраст). Диагноз устанавливают после начала инфекции.

Диагностика хориоамнионита.

Хориоамнионит необходимо диагностировать своевременно, так как дальнейшее прогрессирование заболевания представляет угрозу для течения беременности. Этот тест направлен на выявление признаков воспаления околоплодных оболочек, оценку внутриутробного состояния ребенка и выявление возбудителей инфекции. К методам диагностики относятся:

  • Гинекологический осмотр. Пальпация матки (во втором триместре) болезненна, выявляет расширение и укорочение шейки матки. Отек стенки матки может привести к превышению срока беременности. Выделено большое количество зеленоватого секрета с примесью крови и неприятного запаха.
  • Электрокардиограмма. Характерным признаком нарушения функции фетоплацентарного комплекса при внутриутробном заражении плода является появление тахикардии (более 160 сокращений в минуту). Переход от тахикардии к брадикардии (менее 110) свидетельствует о серьезном ухудшении состояния плода и требует неотложных мер.
  • Лабораторный анализ. В общем анализе крови выявляют выраженный лейкоцитоз (от 15*10 до >9 градусов), ускорение СОЭ и нейтрофильный сдвиг. Биохимические анализы крови показывают резкое повышение уровня С-реактивного белка (более 5 мг/л).
  • Акушерское УЗИ: Ультразвуковые признаки хориоамнионита: утолщение плаценты (отечность, воспаление), расширение межворсинчатого и субхорионического пространств. Отмечают явления преждевременного старения плаценты (обызвествление, уплотнение и структурирование плаценты на дольки, визуализация участков с нарушением кровотока). Количество околоплодных вод уменьшено и в них присутствуют патологические включения.
  • Бактериологические исследования. Микроскопическое исследование влагалищного мазка и посев секрета на питательную среду позволяют выявить возбудителя заболевания. При необходимости проводится специальная диагностика на инфекцию (например, ПЦР, ИФА)

дополнительно проверяют уровень гормонов и показывают снижение эстриола и повышение ХГЧ. Проводится коагуляционный тест: повышенная свертываемость крови. После окончания беременности/родов проводят гистологическое исследование плаценты и плодных оболочек.

Хориоамнионит отличают от эндометрита, аднексита, обезвоживания организма в родах и острой хирургической патологии. В зависимости от показаний назначается консультация хирурга, инфекциониста и других специалистов.

Лечение хориоамнионита.

Больные хориоамнионитом нуждаются в экстренной госпитализации и родоразрешении. Беременным женщинам рекомендуется отдыхать и пить много жидкости. Консервативные стратегии ведения женщин (при подготовке к кесареву сечению или в процессе стимуляции родов) включают:

  • Антибиотикотерапия до получения результатов. После посева назначают антибиотики широкого спектра действия (наиболее распространенная комбинация — цефалоспорин и аминогликозид). Выявление возбудителя и его чувствительности к антибиотикам потребует внесения изменений в лечение.
  • Симптоматическое лечение. Нестероидные противовоспалительные препараты назначают для снижения высокой температуры, боли и воспаления.
  • Профилактика осложнений лечения антибиотиками. Сюда входит назначение десенсибилизаторов и противогрибковых препаратов, а также лечение эубиотиками (после рождения).
  • Инфузионную терапию проводят с целью уменьшения интоксикации, обезвоживания, гемодинамических нарушений (введение коллоидов, кристаллоидов, дезинтоксикационных растворов). При необходимости назначают антиагреганты, антикоагулянты, препараты, улучшающие функцию микроциркуляции и сердечно-сосудистой системы.

Хориоамнионит является абсолютным показанием к экстренному родоразрешению. Выбор метода (естественный родовой канал или внутрибрюшинный) зависит от состояния беременной и плода, а также продолжительности безводного периода. Спонтанные роды стимулируются внутривенным введением простагландинов и окситоцина. Кесарево сечение проводится по строгим показаниям:

  • Внутриутробная гипоксия плода (брадикардия менее 110 ударов в минуту);
  • неэффективность консервативного лечения и стимуляции схваток;
  • Незрелая шейка матки (менее 9 баллов по шкале Бишопа) с внутриутробным разрывом плодных оболочек).

Лечение антибиотиками продолжится после операции. После естественных родов, когда температура тела нормализуется, лечение антибиотиками прекращают. После выписки из родильного дома пациенткам рекомендуется прием витаминов, иммуностимуляторов и физиотерапия.

Осложнения.

Хориоамнионит у женщин сопровождается следующими симптомами:

  • ранний прорыв воды;
  • отслойка плаценты;
  • Слабость родовой власти;
  • Атонические послеродовые кровотечения;
  • преждевременные роды или прерывание беременности;
  • тромбоэмболия;
  • Развитие гнойно-септических осложнений (эндометрит, перитонит) после родов).

Острый хориоамнионит значительно увеличивает перинатальную смертность, преимущественно у недоношенных детей. Дети подвергаются повышенному риску развития пневмонии, сепсиса, респираторного дистресс-синдрома и менингита. Нарушения фетоплацентарного комплекса могут привести к внутриутробной или интранатальной гибели плода, повышая риск повреждения плода во время родов и детского церебрального паралича у новорожденного .

Прогноз и профилактика.

Своевременная диагностика и лечение патологии дает матери хороший прогноз. Положительный исход для ребенка зависит от срока беременности. Профилактические меры включают в себя:

  • раннее обращение в женскую консультацию и регистрацию по беременности;
  • обоснованное назначение инвазивных диагностических процедур;
  • Рациональное проведение влагалищного исследования в родах;
  • Назначьте антибиотики, если вы не пьете воду в течение длительного периода времени (более 18 часов).

Созинова Анна Владимировна, врач акушер-гинеколог.

Оцените статью
Mednarod.ru
Добавить комментарий