Тонкокишечная непроходимость – нарушение прохождения пищевого комка в тонкую кишку.
Основными симптомами этого заболевания являются боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, нарушения газообразования, запоры .
Диагноз ставят на основании симптомов и результатов дополнительных методов исследования (рентгенографии, эндоскопии, томографии.
Лечение зависит от типа закупорки. Существуют консервативные, хирургические или комбинированные методы лечения.
Общие данные.
Тонкокишечную непроходимость часто выявляют во время операции у 1 из 7 пациентов, поступивших в хирургическую клинику с патологией тонкой или толстой кишки.
Это заболевание можно обнаружить во всех возрастных группах, от детей до пожилых людей.
Что касается детского возраста, то чем моложе пациент, тем больше вероятность возникновения непроходимости тонкой кишки вследствие врожденного заболевания.
Как и при других типах кишечной непроходимости, мужчины страдают несколько чаще, чем женщины. На каждые две женщины с диагнозом непроходимость тонкого кишечника приходится три-четыре мужчины с таким же заболеванием.
Причины.
Причины тонкокишечной непроходимости зависят от ее типа:
- механический;
- Я парализован.
Во-вторых, механическая тонкокишечная непроходимость возникает по двум причинам:
- Блокада изнутри – такая закупорка называется обструктивной;
- Давление снаружи на стенку кишечника – закупорка по этой причине называется странгуляцией.
Другой случай – «перепутывание» петель тонкой кишки и образование узелков.
В первом случае «засоряющими» элементами чаще всего являются:
- инородное тело;
- опухоль;
- Шарик круглых червей .
Инородные предметы, вызывающие непроходимость тонкой кишки, например кишечную непроходимость, чаще всего попадают в организм извне при проглатывании.
Опухоли, вызывающие это заболевание, могут быть доброкачественными или злокачественными.
Запутавшиеся круглые черви могут проникнуть в тонкую кишку через толстую кишку и вызвать обструктивное заболевание.
Внешнее давление на стенку тонкой кишки может быть вызвано:
- адгезия;
- опухоль;
- Соседние органы.
Спайки, приводящие к развитию патологий, возникают при образовании спаек, то есть многочисленных стриктур соединительной ткани. Сообщалось о случаях, когда после операции по поводу паралитической тонкокишечной непроходимости развивались спайки, приводившие к обструктивной непроходимости.
Расположенные рядом органы, смещенные или расширенные в результате патологического процесса (чаще воспаления или опухоли), могут оказывать давление на стенку кишки и препятствовать прохождению содержимого через просвет кишки).
Другой тип тонкокишечной непроходимости – ущемление кольца тонкой кишки внутри грыжевого мешка вследствие ущемленной грыжи.
Основной причиной развития паралитической кишечной непроходимости является слабость кишечной стенки. Поэтому стенка кишечника не сокращается и не может протолкнуть химус (частично переваренную пищу) в толстую кишку. Заболевание обычно возникает при повреждении нервных окончаний, иннервирующих стенку кишечника, однако непосредственной причиной может быть множество факторов. Чаще всего это:
- травматический;
- химикаты;
- гормон;
- инфекционно-воспалительные;
- Врожденный;
- Генетический.
Механические факторы – это повреждение стенки кишечника, что приводит к повреждению нервных окончаний. К таким повреждениям относятся:
- внешний;
- Лекарство.
К внешним повреждениям могут относиться любые повреждения стенки кишечника: колото-резаные раны, порезы, порезы, огнестрельные ранения и даже тяжелые ушибы.
Медицинская травма наблюдается при проведении диагностических и лечебных медицинских процедур. Поскольку диагностические процедуры проводятся очень редко (например, при эндоскопии тонкой кишки), они редко приводят к описываемому заболеванию).
Интраоперационное повреждение кишечника является наиболее частой причиной паралитической непроходимости как тонкой, так и толстой кишки. Кроме того, операцию можно проводить не только на кишечнике, но и на близлежащих органах. Во время операции повреждается стенка тонкой кишки, вследствие чего происходит разветвление нервов. Медикаментозная травма тонкой кишки во время операции может возникнуть по следующим причинам:
- неправильное выполнение операций;
- недостаточный профессиональный уровень;
- недостаточный опыт выполнения подобных операций;
- Спешка – обычно когда время ограничено и все действия необходимо выполнить как можно быстрее (особенно когда пациент находится в критическом состоянии).
Химическими факторами, приводящими к развитию этого заболевания, являются практически любые агрессивные соединения, попадающие в ткани кишечника с током крови. Обычно это соединения, используемые для:
- производство;
- Сельское хозяйство;
- Повседневная жизнь
Некоторые лекарства могут вызывать тот же эффект.
Гормональным фактором, который может привести к развитию описываемого заболевания, чаще всего является нарушение функции гормонов щитовидной железы. Поскольку гормон щитовидной железы регулирует обменные процессы, его нарушение приводит к сбою таких процессов в нервных волокнах и сопровождается разрушением иннервации кишечной стенки. К таким заболеваниям относятся гипотиреоз (снижение количества гормонов щитовидной железы) и гипертиреоз (повышенное количество гормонов щитовидной железы).
При воспалении кишечной стенки отечная ткань сужает просвет тонкой кишки, вызывая обструктивную тонкокишечную непроходимость.
Врожденным фактором, вследствие которого может развиться описываемое заболевание, является нарушение формирования нервных структур тонкой кишки во время внутриутробного развития.
Генетический фактор – нарушение иннервации стенки тонкой кишки, возникающее вследствие аномалии развития, в результате чего ребенок усваивает дефектные гены от своих родителей.
Развитие патологии.
Патогенез тонкокишечной непроходимости хорошо изучен.
В механических случаях непроходимость возникает, когда содержимое кишечника не может выйти за пределы внутренней непроходимости. Результаты такие же, как и в случае окклюзии.
При развитии паралитического типа непроходимости стенка кишечника сокращается незначительно или совсем не сокращается. Поэтому кишечное содержимое не перемещается по просвету кишечника.
Состояние может поражать как отдельные участки тонкой кишки (чаще), так и весь кишечник (реже).
Симптомы непроходимости тонкого кишечника.
Клиническая картина описываемого заболевания напоминает признаки толстокишечной непроходимости. Симптомы могут быть местными или системными.
К местным симптомам тонкокишечной непроходимости относятся:
- боль ;
- Расстройство пищеварения.
Характеристика боли следующая:
- По локализации – в месте поражения;
- По распространению – боль часто распространяется на пупок;
- В основном при механической непроходимости боль носит спастический характер, а при паралитической непроходимости боль ноющая;
- По выраженности — при механической непроходимости боль сильная, при паралитической непроходимости — умеренная;
- По причине возникновения – при механической непроходимости боль возникает периодически, при прохождении по кишечнику давит на содержимое кишки, несмотря на непроходимость. В случаях паралитической непроходимости боль может сохраняться.
Нарушения пищеварения, вызванные непроходимостью тонкого кишечника, включают:
- Тошнота и рвота ;
- Метеоризм ;
- Нарушение прохождения газов или кала.
Тошнота является рефлексом, а рвота может принести кратковременное облегчение.
Кишечное вздутие живота возникает, когда толстая кишка переполняется газом. Это происходит из-за нарушения пищеварения тонкой кишки на фоне тонкокишечной непроходимости. По этой же причине затрудняется отхождение кала.
Общие симптомы возникают из-за застоя кишечного содержимого и его всасывания в кровь, что приводит к синдрому отравления. Что было замечено:
- Гипертермия – повышение температуры тела. Температура тела повышается до 37,4-38,4;
- общая слабость и недомогание;
- Снижение аппетита, затем полное его исчезновение;
- Снижение умственной и физической работоспособности.
Диагностика.
Диагноз тонкокишечной непроходимости ставят на основании жалоб больного, данных анамнеза (истории болезни) патологии, результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных).
В анамнезе в основном выявляют следующее:
- При появлении признаков ухудшения состояния;
- Как менялось состояние больного до обращения за помощью.
Физический осмотр покажет:
- При общем осмотре общее состояние больного средней тяжести, ухудшается, живот вздут. Кожа и видимые слизистые оболочки становятся бледными. Язык обезвоживается и покрывается белым мхом;
- При местном осмотре визуализируется вздутие живота;
- При пальпации (пальпации) — выраженное чувство вздутия подтверждается пальпацией, определяется также болезненность по ходу кишки;
- При перкуссии (постукивании) – при постукивании по брюшной стенке выслушивается звонкий звук;
- При аускультации (выслушивании звуковым эндоскопом) звуки перистальтики кишечника внезапно ослабевают, а в тяжелых случаях вообще не выслушиваются.
Ректальное исследование является обязательным. Ампула расширяется и опорожняется, но стенку прямой кишки можно прощупать указательным пальцем правой руки в перчатке.
Инструментальные методы исследования при тонкокишечной непроходимости следующие:
- Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости – на рентгенограмме выявляют отек петель кишечника, на которых виден горизонтальный уровень жидкости (чашка Клейбера);
- Контрастное исследование – пациент принимает порцию контрастного вещества перорально, после чего делается рентгеновский снимок для определения контура тонкой кишки и скорости высвобождения контрастного вещества;
- сигмоидоскопия. Сигмоидоскоп (разновидность эндоскопа) используется для исследования прямой кишки и конца сигмовидной кишки. Проводится для дифференциальной диагностики с толстокишечной непроходимостью;
- Колоноскопия. Колоноскоп (разновидность эндоскопического метода в виде гибкого зонда со встроенной оптикой и освещением) вводится в толстую кишку для исследования ее изнутри. Этот метод используют также при дифференциальной диагностике описанных заболеваний с толстокишечной непроходимостью;
- Ирригационный контраст. Пациенту ретроградно вводят в толстую кишку порцию контрастного вещества и делают серию рентгеновских снимков для оценки формы кишечных петель и изучения скорости высвобождения контрастного вещества из кишечника. Решено. Цель этого метода такая же, как и при колоноскопии;
- Дуоденальное зондирование. Тонкий поливинилхлоридный зонд погружают в двенадцатиперстную кишку, собирают его содержимое и отправляют в лабораторию для исследования. Этот метод проводят для оценки пищеварения тонкой кишки на фоне тонкокишечной непроходимости;
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – необходимо для дифференциальной диагностики данной патологии с другими заболеваниями органов брюшной полости;
- Компьютерная томография (КТ) – Компьютерные срезы позволяют получать послойные изображения стенки кишечника, позволяя изучить ее структуру и оценить морфологические особенности. Также проводится усовершенствованный тип КТ — многосрезовая компьютерная томография (МСКТ). Компьютерные методы более эффективны, чем рентгенологические и ультразвуковые методы исследования;
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – выполняет ту же цель, что и компьютерные методы, но дает больше информации при изучении мягких тканей.
Как и при толстокишечной непроходимости, методы тестирования неинформативны, но их не игнорируют. Методы тестирования не только позволяют провести дифференциальную диагностику тонкокишечной непроходимости и других заболеваний, но и детализируют общую картину заболевания выполненный:
- Общие анализы крови – если повышено количество лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ, это может свидетельствовать о развитии воспалительных осложнений;
- Биохимические исследования крови – при повторной рвоте снижается уровень микроэлементов (натрия, калия, хлоридов), а также уровень общего белка, нарушается соотношение фракций альбумина и глобулина;
- Анализ содержимого двенадцатиперстной кишки – проводится для оценки состава содержимого, изменения которого могут свидетельствовать о расстройстве пищеварения вследствие непроходимости.
Дифференциальная диагностика.
«Набор» заболеваний и патологических состояний, необходимый для дифференциальной диагностики тонкокишечной непроходимости, практически такой же, как и для дифференциальной диагностики толстокишечной непроходимости. В дифференциальный диагноз включают:
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – возникновение одного или нескольких глубоких дефектов стенок этих органов;
- Перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки – образование пенетрирующего дефекта на месте язвы с выходом содержимого желудка или кишечника в брюшную полость;
- Пенетрация язв желудка и двенадцатиперстной кишки – их «миграция» в прилежащие структуры;
- Неспецифический язвенный колит – образование многочисленных мелких язвенных дефектов слизистой оболочки, выстилающей толстую кишку изнутри;
- болезнь Крона – образование гранулем (специфических узелков) в стенках толстой кишки;
- Туберкулез кишечника – поражение стенки кишечника микобактериями туберкулеза (бациллами Коха);
- Панкреатит – воспалительный процесс в паренхиме (рабочей ткани) поджелудочной железы;
- Панкреонекроз – некроз части или всей поджелудочной железы, вызванный одновременным употреблением большого количества алкогольных напитков и жирной пищи;
- Мезаденит – воспалительное поражение лимфатических узлов брыжейки (соединительнотканная оболочка, прикрепляющая тонкую и толстую кишку к брюшной стенке и содержащиеся в ней нервные ветви, артерии и вены);
- Пищевое отравление – нарушение пищеварительной и двигательной (моторной) функций желудочно-кишечного тракта вследствие попадания с пищей в желудок и кишечник патогенной или условно-патогенной микрофлоры;
- Холецистит – воспалительное поражение желчного пузыря;
- Холелитиаз – образование камней в желчном пузыре и желчных протоках;
- Новообразования желудка, поджелудочной железы, печени и толстого кишечника.
Осложнения.
Последствиями тонкокишечной непроходимости являются:
- Каловый застой – застой кала в просвете толстой кишки;
- Запор – затруднение дефекации (дефекация);
- Токсический синдром – отравление структур организма токсическими веществами, образующимися при застое кала в кишечнике;
- адгезия инфекционных агентов;
- Полиорганная недостаточность – снижение функции многих органов и тканей, возникающее на фоне синдромов интоксикации;
- Перфорация петли тонкой кишки – образование отверстия в стенке тонкой кишки, через которое содержимое выбрасывается в брюшную полость.
Присоединение инфекционных агентов вызывает первичные и вторичные инфекционные осложнения, преимущественно:
- Энтерит – воспаление слизистой оболочки тонкой кишки;
- Колит – воспалительное поражение слизистой оболочки толстой кишки;
- Лимфаденит – воспалительный процесс регионарных лимфатических узлов;
- Мезадеит – воспалительное поражение лимфатических узлов брыжейки;
- Лимфангит – воспаление регионарных лимфатических сосудов;
- Сепсис – распространенное заражение всего организма инфекционными агентами, связанными с током крови и/или лимфы, сопровождающееся появлением воспалительных или гнойных очагов в различных органах и тканях;
- Менингит – воспалительное поражение оболочек головного мозга;
- Энцефалит – воспалительный процесс в тканях головного мозга.
Лечение непроходимости тонкого кишечника.
В хирургическое отделение экстренно поступил больной с признаками тонкокишечной непроходимости.
При тонкокишечной непроходимости важно как можно скорее восстановить проходимость тонкой кишки, возобновить пищеварение, устранить осложнения непроходимости. Методы лечения включают в себя:
- консервативный;
- В действии.
Лечение зависит от типа закупорки. При механическом типе проводят хирургическое вмешательство, а при паралитическом – консервативные методы.
Консервативное лечение может быть немедикаментозным или фармакологическим.
Основными ненаркотическими видами деятельности являются:
- голод;
- Установка назогастрального зонда – для декомпрессии желудка и тонкой кишки (для удаления содержимого желудочно-кишечного тракта во избежание застоя в желудочно-кишечном тракте).
Медикаментозное лечение паралитической кишечной непроходимости может быть системным и местным.
Общие цели:
- Ветрогонные средства – форсируют удаление газов из кишечника;
- Холиномиметики – предотвращают блокаду «ложных» и «лишних» нервных импульсов, способствуя «запуску» функции кишечника.
- Ганглиоблокаторы – эффект тот же;
- Внутривенная терапия – используется в целях детоксикации. Больным внутривенно капельно вводят физиологический раствор, электролиты, глюкозу, белковые препараты и сыворотку.
Местная медикаментозная терапия включает паранефральную блокаду. В этом случае новокаин вводят в жировую клетчатку околопочечного пространства. Благодаря такой закупорке может возникнуть паралитическая непроходимость, поскольку исключаются патологические импульсы, мешающие нормальным импульсам, проходящим по нервным ветвям кишечника.
Хирургическое вмешательство проводится:
- Если произошла механическая неисправность;
- При паралитической непроходимости консервативное лечение неэффективно.
В ходе операции удаляются факторы, приведшие к затруднению прохождения пищевого комка — спайки, опухоли, завитки аскарид и т.д. При паралитической непроходимости формируют кишечный свищ и подшивают стенку тонкой кишки к передней брюшной стенке для декомпрессии кишечника (выброса содержимого).
Профилактика.
Основными мерами профилактики тонкокишечной непроходимости являются:
- своевременное удаление инородных тел и клубков аскарид из тонкой кишки;
- Профилактика, диагностика и лечение опухолей, спаек, патологии соседних органов, гормональных нарушений, воспалительных поражений тонкой кишки
- Профилактика, выявление и лечение грыж;
- Избегание повреждения тонкой кишки – тщательное выполнение наружных и лечебных, лечебных процедур;
- Избегание воздействия болезнетворных химических факторов;
- прием лекарств по назначению под контролем врача;
- Устранение врожденных заболеваний.
Прогноз.
Прогноз при тонкокишечной непроходимости варьируется. Своевременное выявление и правильное лечение болезненного состояния является преимуществом. Прогноз ухудшается при возникновении осложнений, а у пожилых людей прогноз еще сложнее.
Ковтнюк Оксана Владимировна, медицинский наблюдатель, хирург, врач-консультант.