Перфорация матки – это перфорация (перфорация) стенки матки во время внутриматочных манипуляций.
Клиническая картина складывается из появления сильных болей внизу живота и симптомов внутрибрюшинного кровотечения: выделения крови из половых путей, повышенной слабости, головокружения, бледности кожи и слизистых оболочек, учащенного сердцебиения. Перфорация плодного яйца может сочетаться с повреждением органов брюшной полости. Патологию диагностируют на основании анамнестических данных, жалоб и характерных клинических признаков, ультразвукового исследования вагинальным датчиком, гистероскопии и лапароскопии. Единственным методом лечения осложнений является хирургическое вмешательство с консервативным наблюдением в сомнительных случаях, но во всех случаях принимается решение о хирургическом вмешательстве.
Перфорация матки является ятрогенным осложнением. То есть его возникновение в большей или меньшей степени связано с халатностью со стороны медицинского персонала.
Перфорация матки: что это такое.
Перфорация матки возникает при повреждении стенки матки хирургическими инструментами во время внутриматочных вмешательств. Осложнения встречаются в 0,03–1% случаев внутриматочных операций, однако в последние годы частота патологии имеет тенденцию к увеличению за счет расширения методов внутриматочной диагностики и увеличения числа заболеваний матки женские репродуктивные органы.
Наиболее опасным случаем перфорации матки является повреждение стенки органа кюреткой (острым концом инструмента) или инструментом, принуждающим к аборту (во время аборта). При этом органы брюшной полости захватываются и выводятся в матку полость.
Перфорация плодного яйца может произойти на любом этапе операции, включая ревизию плодного яйца, расширение шейки матки, выскабливание стенок органа и удаление ткани яйцеклетки.
Классификация.
Осложнения могут быть полными, с поражением всей толщины стенки матки, или неполными (перфорация достигает серозной оболочки, но не повреждается). Полная перфорация матки может быть сложной (поражение органов малого таза, таких как толстая кишка, мочевой пузырь, яичники, сальник и т д.) или простой (органы брюшной полости не повреждены).
Перфорация стенки матки считается серьезным хирургическим осложнением, вызывающим массивное кровотечение и перитонит, что может привести к летальному исходу, если своевременно не оказать медицинскую помощь.
Причины и факторы риска.
Орган повреждается во время операций, проводимых в его полости. Перфорация матки чаще всего возникает при прерывании беременности хирургическим путем. Несмотря на наличие предрасполагающих факторов у пациентки, осложнения возникают вследствие нарушения техники выполнения внутриматочных процедур и/или грубого поведения врача-гинеколога, проводящего операцию. Перфорация матки возникает при замершей беременности (часто после 12 недель) и удалении остатков яйцеклеток, диагностическом выскабливании, гистероскопии и внутриутробном удалении миомы лимфатических узлов или полипов, гистерографии, рассасывании внутриматочных спаек, а также (синдром Ашермана), при лазерной пластике полости матки и установке внутриматочных спиралей.
Частота перфорации матки во время процедуры аборта:
- обследование органов (2 – 5%);
- дилатация (дилатация) шейки матки (5-15%);
- Удаление частей плода путем выскабливания (выскабливания) или насильственного аборта (% до 90%).
Пункция матки зондом характеризуется меньшей опасностью, чем значительное расширение шейки матки металлическим расширителем, которое может сопровождаться разрывом шейки матки, перфорацией перешейка и нижнего отдела матки. Если стенка органа повреждена кюреткой или устройством, вызывающим аборт, размер перфорации очень велик, вызывая сильное кровотечение и дальнейшее повреждение внутренних органов.
Следующие факторы предполагают возникновение осложнений:
- загнуть матку назад или загнуть органы вперед;
- острый и хронический эндометрит ;
- Миома матки или (особенно) рак матки ;
- ранее существовавшие рубцы на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия);
- Возрастная инволюция матки (уменьшение размеров матки после 50 лет);
- Прерывание беременности более 12 недель;
- криминальный аборт;
- грубое и шумное поведение врачей;
- низкая профессиональная квалификация;
- недоразвитие органов или их пороки развития;
- ссадины многочисленных органов;
- Отсутствие визуального контроля (УЗИ или гистероскопии).
Симптомы перфорации матки.
Клиническая картина осложнения определяется его характером (полная или неполная перфорация стенки органа, повреждение и/или вынос органов брюшной полости в полость матки) и местом перфорации. Если перфорация плодного яйца неполная или место пункции прикрыто каким-либо органом (чаще всего перфорационное отверстие закрыто сальником), симптомы патологии отсутствуют или слабо выражены.
Если при внутриматочных манипуляциях возникает резкая колющая боль внизу живота, а сильная боль сохраняется после манипуляции, можно заподозрить перфорацию матки. Врачи также должны знать о сильном кровотечении из матки и повышенной слабости, утомляемости и головокружении во время и/или после операции. Массивное кровотечение в брюшную полость сопровождается бледностью кожи и слизистых оболочек, учащением пульса, гипотонией, напряжением мышц живота, появлением перитонеальных симптомов.
Чем чревато осложнение.
Раннее выявление перфорации матки может привести к серьезным осложнениям, которые в последующем могут отразиться на репродуктивной функции пациентки. К ранним осложнениям патологии относятся:
- поражение кишечника;
- Травма мочевого пузыря;
- массивное внутрибрюшинное кровотечение;
- Между слоями маточных связок, под серозной оболочкой образуется гематома;
- Перитонит переходит в сепсис.
К долгосрочным осложнениям относятся:
- формирование iCN (поражение мышечной оболочки шейки матки);
- Выкидыш ;
- образование внутриматочных спаек;
- Бесплодие вследствие развития синдрома Ашермана или гистерэктомии.
Диагностика.
О возможной перфорации стенки матки при внутриматочной операции свидетельствуют признаки погружения инструмента глубже предполагаемой глубины, то есть ощущение «выпадения» инструмента. В этом случае необходимо пальпировать переднюю стенку живота, не вынимая устройство из матки, для подтверждения окончания устройства в брюшной полости. На сложную перфорацию указывает удаление петель кишечника, яичников или сальника из полости органа (в большинстве случаев). При установке ВМС о перфорации стенки плодного яйца свидетельствует исчезновение контрацептивной нити из шейки матки, а при визуализации попытки извлечь внутриматочную спираль путем натягивания «антенны» не увенчались успехом. Тем временем пациент чувствует острую боль, а врач сопротивляется.
Если во время гистероскопии повреждаются стенки матки, врач заметит, что невозможно поддерживать стабильное давление в полости органа, отсутствует отток излившейся в эту полость жидкости, а также петли кишечника и обратите внимание, что другое содержимое малого таза повреждается. Оно будет отображаться на экране монитора.
При подозрении на перфорацию матки, но нет достоверных признаков осложнений или быстрого ухудшения состояния женщины, женщину переводят в палату под наблюдение медицинского персонала для дальнейшего определения способов ведения пациентки. Если женщина в хорошем состоянии, проводят УЗИ органов малого таза вагинальным датчиком. Об осложнениях свидетельствует наличие свободной жидкости в полости малого таза и перфорация стенок органов.
Лечение при перфорации матки.
Как вести себя при осложнении, зависит от времени диагностики, размера травмы, ее локализации, механизма (аборт, выскабливание органа, установка ВМС), травмы соседних органов. Очень редко пациенток можно лечить консервативно с соблюдением постельного режима, холода в нижней части живота, родовых схваток и назначения антибиотиков. Показания к консервативному лечению:
- неполная перфорация стенки матки;
- отсутствие повреждений органов брюшной полости;
- отсутствие гематомы в околоматочных тканях;
- Внутрибрюшинного кровотечения не наблюдалось.
Выбор консервативной тактики наблюдения должен быть подтвержден данными трансвагинального УЗИ и последующим динамическим наблюдением.
Все остальные случаи перфорации плодного яйца подлежат хирургическому вмешательству, перед которым проводится интенсивная предоперационная подготовка: инфузионная терапия (при необходимости переливание крови), стабилизация артериального давления (глюкокортикоиды), гемостазирующие препараты, утеротоники.
Объем хирургического вмешательства зависит от количества перфораций, их размеров, повреждения крупных сосудов матки и соседних органов. При наличии небольшого дефекта стенки матки и отсутствии кровотечения его ушивают с помощью предварительного выскабливания полости матки через проколотое отверстие (при установке ВМС или прокалывании органа противозачаточные средства удаляют из дефекта или из таз), удалена) полость). Показаниями к надвлагалищной ампутации матки являются множественные дефекты или единичный, но крупный разрыв стенки матки, повреждение маточных артерий. Если поврежден перешеек матки или нижняя часть матки, гинекологи с большей вероятностью проведут гистерэктомию. При повреждении кишечника или мочевого пузыря рану зашивают, и абдоминальный хирург выполняет обширную операцию на органах брюшной полости. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, утеротоники, внутривенную терапию.
Прогноз и профилактика.
Своевременная диагностика и оперативное вмешательство при перфорации матки обеспечивают хороший прогноз. Тогда могут возникнуть проблемы с зачатием и беременностью. Профилактика перфорации органа предполагает введение ВМС, осторожное введение инструментов в полость матки, визуальный контроль всех внутриматочных вмешательств (УЗИ в конце процедуры, гистероскопию во время процедуры и т.д.). Предполагает соблюдение техники и этапов проведения операция.). Женщинам рекомендуется отказаться от абортов, планировать беременность, регулярно посещать гинеколога и лечить воспалительные процессы в половых органах.
Созинова Анна Владимировна, врач акушер-гинеколог.
