Гипертиреоз при беременности: последствия, влияние на плод, лечение

Заболевание щитовидной железы является вторым по распространенности эндокринным заболеванием, поражающим женщин репродуктивного возраста, и при отсутствии лечения во время беременности гипертиреоз может привести к выкидышу, отслойке плаценты, гипертоническим расстройствам (Связано с повышенным риском развития эклампсии (эклампсии, преэклампсии), и задержка роста плода. Рецидив (обострение) ранее контролируемого гипертиреоза встречается чаще .

Консультирование по поводу гипертиреоза при планировании беременности.

Предварительное тестирование и консультирование должны быть предложены всем женщинам с гипертиреозом в анамнезе. Основными моментами для улучшения женского здоровья являются:

• Общие рекомендации во время беременности и перед беременностью для всех женщин, включая прием фолиевой кислоты .
• Пациенткам до зачатия может быть предложено радикальное лечение, такое как абляция с лучевой терапией (в идеале пациентки должны оставаться беременными в течение 6 месяцев после корректировки и оптимизации дозы левотироксина) (нет).
• Уровни тиреотропного гормона (ТТГ) у женщин, принимавших левотироксин до беременности, в идеале должны быть менее 2,5 мМЕ/л.

Хирургическое вмешательство обычно является предпочтительным методом лечения для женщин, планирующих беременность. После окончательного лечения дозу левотироксина можно временно увеличить на ранних сроках беременности (повышенная потребность в Т4). Пропилтиоурацил реже проникает через плаценту, чем карбимазол, и обычно рекомендуется для медикаментозной терапии, если не рассматривается окончательное лечение, поскольку он несет в себе риск множественных осложнений как для матери, так и для плода. Следует подчеркнуть важность соблюдения режима лечения. Лучшее лекарство от гипертиреоза. Самым безопасным вариантом часто является использование пропилтиоурацила в первом триместре и переход на карбимазол во второй половине.

Статус антител к рецептору ТТГ тщательно контролируется во время беременности и тестируется примерно через 24–28 недель для оценки риска развития гипертиреоза у плода или новорожденного.

Существует риск обострения заболевания на ранних сроках беременности или в раннем послеродовом периоде. Однако важно отметить, что женщины могут лучше контролировать гипертиреоз во время беременности.

Лекарства для щитовидной железы безопасны во время кормления грудью. Его следует принимать после родов и во время кормления грудью.

Изменения в физиологии щитовидной железы во время беременности.

Во время беременности функция щитовидной железы естественным образом меняется. Увеличивается щитовидная железа и растет сосудистая система щитовидной железы. Этот факт обеспечивает поступление гормонов к плоду. Гипертиреоз обычно лучше прогрессирует во время беременности, поскольку часть гормонов потребляется плодом. Эти изменения постоянно колеблются, и после рождения ребенка состояние может ухудшиться.

Причины гипертиреоза у беременных.

Гипертиреоз выявляется примерно у 2 из каждых 1000 беременностей. Наиболее распространенной причиной является гипертиреоз Грейвса, гиперактивность, вызванная наличием антител против ТТГ. По оценкам, гипертиреоз Грейвса встречается примерно у 0,15% беременных женщин. Также может возникнуть транзиторный гестационный гипертиреоз, который распространен у 2–3% европейцев, но гораздо чаще у жителей Южной Азии. Также это может быть следствием развития токсического многоузлового зоба или одиночной токсической аденомы. К людям, вызывающим гипертиреоз, относятся:

• подострый тиреоидит;
• йодиндуцированный гипертиреоз;
• Кистозные поражения яичников ;
• Активация рецепторов тиреотропина.

Особые формы гипертиреоза.

Повышенные уровни антител к ТТГ в первом триместре ответственны за рецидив ранее контролируемого гипертиреоза во время беременности. Этот эффект оказывает высокий уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который стимулирует работу щитовидной железы. Нарушение всасывания лекарств может также возникнуть во время рвоты у беременных. Роды, инфекции и кесарево сечение также могут ухудшить контроль щитовидной железы.

Транзиторный гестационный гипертиреоз – это процесс, связанный с гиперемезисом беременных (неконтролируемой рвотой). Это может произойти из-за высокого уровня ХГЧ, который стимулирует рецепторы ТТГ, а индукция может возникнуть на фоне развития замершей беременности.

у пациентов обычно не наблюдается признаков тиреотоксичности, и антитиреоидные препараты не помогают. Это состояние проходит само по себе по мере снижения уровня ХГЧ.

Послеродовой тиреоидит определяется как аномальный уровень ТТГ в течение первых 12 месяцев после рождения при отсутствии токсичных узлов щитовидной железы или антител к рецепторам тиреотоксина. Женщины с диабетом 1 типа в анамнезе и женщины с аутоантителами к тиреоглобулину или тиреопероксидазе подвергаются повышенному риску послеродового тиреоидита.

Сканирование поглощения радиоактивного йода может помочь отличить послеродовой тиреоидит от болезни Грейвса, но оно противопоказано кормящим женщинам. Около четверти пациентов имеют симптомы гипертиреоза, затем у них развивается гипотиреоз и они выздоравливают. Примерно одна треть страдает только гипертиреозом. У остальных только гипотиреоз.

Гипертиреоидная фаза послеродового тиреоидита вызвана аутоиммунным разрушением щитовидной железы, что приводит к высвобождению накопленных гормонов щитовидной железы. Это означает, что антитиреоидные препараты обычно неэффективны и лечение симптоматическое, обычно бета-блокаторами. Женщины с послеродовым тиреоидитом в анамнезе подвергаются повышенному риску развития стойкого гипотиреоза и должны проходить тестирование ежегодно.

Симптомы гипертиреоза при беременности.

В целом симптомы типичны для классического гипертиреоза. Однако во время беременности могут возникнуть более серьезные симптомы, в том числе:

• Тахикардия, нерегулярное сердцебиение (аритмия).
• непереносимость жары, постоянное потоотделение;
• систолический шум;
• Нарушение функции кишечника, склонность к диарее;
• неспособность набрать вес или постепенная потеря веса;
• эмоциональные расстройства (гнев, агрессия, возбуждение);

Признаки болезни Грейвса также могут включать:

• Глазные симптомы (выпученные глаза, светящиеся глаза, сухость слизистых оболочек).
• Дрожание рук и тела;
• Потеря веса;
• Микседема передней большеберцовой кости (отечность тканей).

Дифференциальная диагностика гипертиреоза беременных.

Некоторые симптомы заболевания связаны с самой беременностью. При наличии тахикардии следует учитывать анемию, аритмию и увеличение внутрисосудистого объема крови. Возможны также редкие причины, такие как феохромоцитома .

Дифференциальный диагноз между гипертиреозом Грейвса и транзиторным фокальным гипертиреозом на ранних сроках беременности может быть затруднен, особенно потому, что точное измерение уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке может быть затруднено. Уровень ТТГ в сыворотке может исключить первичный тиреотоксикоз. Диагноз может быть подтвержден с помощью уровня свободного Т4. Если ТТГ подавлен, но уровень свободного Т4 в норме, следует оценить уровень свободного Т3, если это не проверялось ранее (токсичность Т3 возникает у 5% пациентов).

ухудшение клинического течения болезни Грейвса на ранних сроках беременности может происходить вследствие стимуляции щитовидной железы как ХГЧ, так и антителами, стимулирующими рецепторы тиреотропного гормона. Однако улучшение течения болезни Грейвса может наступить и на более поздних сроках беременности вследствие снижения титра тиреотропных антител.

Важно помнить, что диапазоны ТТГ, Т3 и Т4 во время беременности различаются. Уровни Т4 в сыворотке крови во время беременности следует интерпретировать с осторожностью, поскольку уровни ТТГ варьируются в зависимости от срока беременности. Каждая лаборатория должна установить референтные диапазоны для беременных женщин в зависимости от гестационного возраста при использовании дополнительных тестов на Т4. Чтобы адаптировать типичный диапазон Т4 для небеременных (5–12 мкг/дл или 50–150 нмоль/л) ко второму и третьему триместру, рекомендуется умножить этот диапазон на 1,5. С другой стороны, индекс свободного Т4 («скорректированный Т4») может быть надежным тестом во время беременности.

Антитела к рецепторам ТТГ. Их важно измерять во время беременности, поскольку они могут проникать через плаценту и стимулировать щитовидную железу плода. Нормальные значения составляют менее 130% от базальной активности (по измерению тиреотропного иммуноглобулина). При обнаружении активности риск развития гипертиреоза плода или новорожденного возрастает в несколько раз.

Всем женщинам с высоким уровнем антител во время беременности следует контролировать размер и функцию щитовидной железы плода и новорожденного, обычно на момент постановки диагноза и между 22 и 26 неделями беременности. Может потребоваться ультразвуковое исследование щитовидной железы, но сканирование щитовидной железы не рекомендуется.

Осложнения гипертиреоза при беременности.

Если гипертиреоз плохо контролируется во время беременности, могут возникнуть следующие симптомы:

1. Материнские осложнения

• Беременная гипертония.
• Преэклампсия .
• сердечная недостаточность
• Преждевременные роды .
• Кризис щитовидной железы.

1. плод новорожденный

• Высокая частота выкидышей связана с высокими уровнями гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона (т е не связана с аутоиммунитетом).
• Задержка внутриутробного развития.
• Малыш при рождении с малым весом.
• мертворождение.
• Дисфункция щитовидной железы.

Субклинический гипертиреоз может быть связан с гестационным диабетом. Кроме того, он не был связан с другими побочными эффектами во время беременности.

Методы лечения гипертиреоза при беременности.

Гипертиреоз во время беременности может проявляться в виде гиперемезиса беременных (неконтролируемой рвоты) или криза щитовидной железы, приступов. Вы всегда должны проверять ТТГ. Этим женщинам обычно требуется неотложная госпитализация. Гиперемезис беременных связан с аномальным уровнем ТТГ и улучшается после прекращения рвоты. Мониторинг особенно важен во время беременности, особенно в третьем триместре. Это происходит из-за подавления оси щитовидной железы плода за счет переноса тироксина матерью, когда гипертиреоз плохо контролируется.

При лечении необходимо определить, к какой из следующих групп относится больной:

• К будущим матерям с гипертиреозом Грейвса относятся те, кто уже проходит лечение или недавно завершил его. Сюда входят люди, принимающие лекарства, радиоактивный йод или хирургические операции. Уровни антител к ТТГ следует измерять в течение первого триместра. Если уровень антител высок, может возникнуть неонатальный гипертиреоз, поэтому следует тщательно наблюдать за плодом. Мониторинг обычно включает периодические ультразвуковые исследования. Уровни антител следует измерять еще раз в третьем триместре. Если уровень антител остается высоким на 36 неделе, новорожденного следует проверить на ТТГ после рождения и еще раз через несколько дней.
• Беременные женщины с впервые диагностированным гипертиреозом Всем беременным женщинам следует срочно обратиться в клинику для оценки своего состояния. Лечение всех случаев гипертиреоза во время беременности (вновь диагностированного или обострения ранее леченного гипертиреоза) одинаковое, с некоторыми корректировками. Антитиреоидные препараты – лучший выбор для каждого. Радиоактивный йод противопоказан из-за риска возникновения гипотиреоза плода. Хирургическое вмешательство показано только в случае крайней необходимости, и пациентам с самого начала следует назначать эутиреоидные препараты наряду с дополнительными лекарствами. Во всех случаях следует обратиться к специалисту.

Адренергические симптомы можно лечить кратковременным применением бета-блокаторов, таких как пропранолол. Применение препарата в течение нескольких недель может нанести вред плоду и поэтому не рекомендуется.

Пропилтиоурацил реже проникает через плаценту, чем карбимазол (который редко оказывает тератогенное действие), и является препаратом первого выбора во время беременности и лактации. Однако недавно сообщалось о токсичности для печени. В настоящее время считается, что пропилтиоурацил используется в первом триместре, а карбимазол — во втором триместре.

Цель лечения — поддерживать уровень гормонов щитовидной железы в верхней трети нормального диапазона. Как только это будет достигнуто, уменьшите дозу пропилтиоурацила, чтобы предотвратить влияние на функцию щитовидной железы новорожденного (которое может вызвать неонатальный гипотиреоз).

Аналогичная стратегия используется при болезни Грейвса во время беременности. Материнский Т4 проникает через плаценту хуже, чем антитиреоидные препараты, поэтому блокирование или смена режима приема во время беременности противопоказано. Вам нужно будет продолжать использовать лекарство во время родов.

Антитиреоидные препараты могут вызывать неонатальный гипотиреоз, поэтому следует использовать самые низкие дозы, необходимые для поддержания уровня гормонов щитовидной железы в пределах верхней трети нормального диапазона.

Болезнь Грейвса имеет тенденцию к ремиссии по мере развития беременности, поэтому дозу можно уменьшить или прекратить в третьем триместре.

Мониторинг обычно включает в себя:

• Измеряйте ТТГ каждые 2 недели до стабилизации дозы препарата пациентке, а затем еженедельно после 32–34 недель беременности у пациентов с плохо контролируемым гипертиреозом.
• Серийное УЗИ плода (для проверки задержки внутриутробного развития, водянки плода, аномального костного возраста, зоба, тахикардии и сердечной недостаточности).
• Антитела к ТТГ следует проверять в конце второго триместра беременности.

Постнатальный гипертиреоз и лечение.

Риск попадания пропилтиоурацила и карбимазола в грудное молоко незначителен, поэтому пациенты могут продолжать кормить грудью. Однако новорожденным следует регулярно проверять функцию щитовидной железы. ТТГ следует измерять у матери (в 6 недель и 3 месяца) и у новорожденного (6 часов после рождения и снова через несколько дней). Причиной повторного тестирования ТТГ через несколько дней после рождения является то, что к этому моменту новорожденный уже усвоил антитиреоидные препараты матери.

Прогноз.

Хороший контроль щитовидной железы связан с нормальной беременностью и хорошим здоровьем матери и плода. Интересно, что хотя было показано, что универсальный скрининг и выявление случаев дисфункции щитовидной железы увеличивает частоту диагностики и последующего лечения, исследования показали, что универсальный скрининг и выявление случаев недостаточности щитовидной железы увеличивает частоту диагностики и последующего лечения; четких различий не обнаружено показано в риске вторичных исходов, включая смерть плода или новорожденного.

Алена Палецкая, педиатр и медицинский наблюдатель.