Торакоскопия: как проводится, восстановление после процедуры

Диагностика

Торакоскопия – метод визуальной оценки состояния грудной клетки, плевры и легких с помощью торакоскопа – современного аппарата с освещением и мощной оптикой. С помощью этой технологии также можно подтвердить или опровергнуть диагноз, определить степень поражения органов грудной клетки и роста опухоли, а также провести некоторые лечебные мероприятия.

Торакоскопия в медицине.

Медицинская торакоскопия была впервые проведена в 1910 году шведским врачом Гансом Христианом Якоби. Впервые он использовал термин «торакоскопия», который он описал как «замену жидкости воздухом», для изучения состояния грудной полости у двух пациентов с туберкулезным плевритом. Позже врачи разработали терапевтическое применение торакоскопии, в которой используется термическое прижигание (электрокоагуляция) для отделения спаек и создания пневмоторакса (воздуха в грудной клетке) при лечении туберкулеза .

В 1950-1960-е годы торакоскопия стала популярной среди пульмонологов в связи с эпидемией туберкулеза во многих странах. Основными показаниями к его введению были биопсия плевры и легких при диффузных заболеваниях легких, лечение пневмоторакса и хилоторакса. Однако с появлением эффективной химиотерапии туберкулеза необходимость в торакоскопии снизилась. Позже эта процедура стала принята хирургами после достижений в разработке оптоволоконных кабелей и внедрения лапароскопических и видеотехники. Торакоскопия превратилась в торакоскопическую хирургию под видеоконтролем и теперь выполняется торакальными хирургами.

Термин «торакоскопия» часто вводит в заблуждение, поскольку он относится как к диагностической, так и к лечебной хирургической процедуре. Во избежание путаницы некоторые авторы предлагают называть диагностическую торакоскопию плевроскопией (осмотр грудной полости). Термин «торакоскопический» может использоваться только для торакоскопической хирургии.

Показания к применению торакоскопии.

В настоящее время показаниями к медицинской торакоскопии являются:

  • Обследование пациентов с подозрением на идиопатический плевральный выпот (жидкость в плевральной полости неизвестного происхождения);
  • выявление и стадирование рака легких ;
  • выполнить плевродез (удаление спаек);
  • Прицельная биопсия плевры;
  • Обнаружение мезотелиомы (опухоли плевры).

Идиопатические плевральные выпоты, выявленные с помощью торакоцентеза (прокола для удаления образца жидкости из грудной полости), идеально подходят для диагностической торакоскопии. Прямое исследование плевры позволяет провести прицельную биопсию аномальных участков плевры. Кроме того, можно исследовать изменения висцеральной плевры и внутригрудной полости, что позволяет точно диагностировать причину плеврального выпота. В настоящее время большинство пульмонологов ограничивают биопсию только париетальной плевры (которая покрывает грудную клетку) из-за риска повреждения легких при взятии висцеральной плевры (которая покрывает сами легкие).

Чем полезна торакоскопия.

Цитологическое исследование плевральной жидкости, полученной при торакоцентезе, диагностически значимо лишь у 60–80% больных с метастатическим поражением плевры и менее чем у 20% больных мезотелиомой. Если первоначальная оценка плеврального выпота не дает диагностических результатов и подозревается злокачественный процесс, следует провести диагностическую торакоскопию и биопсию плевры. Торакоскопическое исследование и биопсия плевры подтверждают диагноз более чем в 90% случаев.

Если установлен диагноз злокачественного процесса, в лечении помогает и диагностическая торакоскопия, если проводят плевродез. Удаление спаек и полное дренирование плеврального выпота путем максимального расширения легких с помощью инъекционного плевродеза талька имеет краткосрочный и долгосрочный успех более 90%.

Преимущества плевродеза двояки. Во-первых, улучшается функциональное состояние пациента и качество жизни. При запущенных злокачественных заболеваниях это основная цель врача. Пациенты, проходящие дальнейшее лечение рака, получают дополнительное преимущество в виде улучшения своего функционального статуса и расширения возможностей лечения.

Для пациентов с диагнозом рака легких и у которых плевральный выпот цитологически отрицателен, диагностическая торакоскопия является отличным прогностическим инструментом. Плевру можно осмотреть непосредственно и тщательно обследовать на наличие признаков метастазов.

Чувствительность торакоскопической биопсии при злокачественных плевральных выпотах составляет 95% по сравнению с 62% для цитологии торакоцентеза и 44% для закрытой плевральной биопсии. Более точное обнаружение и диагностика могут предотвратить ненужные процедуры для пациентов с диагнозом рака на более низкой стадии.

при диагностике злокачественной мезотелиомы без полной визуализации грудной полости трудно поставить точный диагноз. Торакоскопия предпочтительнее торакотомии (вскрытия грудной клетки) по двум причинам. Образцы плевры, полученные с помощью малоинвазивных 5-мм щипцов, сопоставимы с образцами, полученными с помощью открытой биопсии. Во-вторых, целенаправленный характер плевральной биопсии с использованием полужесткого плевроскопа позволяет использовать минимально инвазивный подход.

Ведутся споры о том, оправдана ли торакоскопия при подозрении на туберкулез. В этих случаях диагностическая точность закрытой игольной биопсии плевральной полости составляет примерно 69%, а в некоторых исследованиях этот показатель достигает 88%. В настоящее время признано, что медицинская торакоскопия должна использоваться в особых ситуациях, таких как лизис спаек или более эффективный дренаж местной плевральной жидкости, а также когда для диагностики необходимы большие объемы ткани.

Рецидивирующие плевральные выпоты часто обусловлены сердечной недостаточностью, кардиохирургическими операциями, нефротическим синдромом, заболеваниями соединительной ткани и другими воспалительными состояниями. Если эти плевральные выпоты не исчезают, несмотря на повторный торакоцентез большого объема, можно выполнить торакоскопическую биопсию плевры и, при необходимости, плевродез.

Некоторые пульмонологи используют медицинскую торакоскопию для дренирования неосложненной эмпиемы и установки дренажей грудной клетки. Кроме того, его также можно осторожно использовать для растворения тонких фиброзных спаек.

Торакоскопическое исследование полезно для окончательного лечения и диагностической оценки пациентов с рецидивирующим пневмотораксом. Пациентам, не являющимся кандидатами на торакоскопическую операцию, может быть выполнен плевролиз или плевродез тальком. Пациентам, которым подходит видеоторакоскопическая хирургия, рекомендуются энуклеация, плевролиз и плеврэктомия в операционной.

Проведение торакоскопии и противопоказания.

основные противопоказания связаны с техникой проведения и возможностью выполнения процедуры. Операцию можно безопасно провести любому пациенту, если инструмент можно ввести в плевральную полость. Даже когда легкие сращены с грудной стенкой, трансторакальное ультразвуковое исследование можно использовать для определения безопасной зоны для введения троакара или плевроскопа. Рекомендуется отделять плевру не менее чем на 10 мм, чтобы свести к минимуму повреждение легких.

У пациентов с небольшим количеством плеврального выпота может возникнуть необходимость создания пневмоторакса (впрыска воздуха в плевральную полость) путем введения канюли в грудную полость и предоставления пациенту возможности глубоко дышать, пока катетер остается открытым. Развитие пневмоторакса можно подтвердить с помощью рентгенографии грудной клетки или УЗИ.

Относительными противопоказаниями к данной процедуре являются:

  • неконтролируемый кашель (невозможно контролировать с помощью лекарств);
  • гипоксия (недостаток кислорода);
  • Коагулопатия (склонность к кровотечениям);
  • Тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов).

Оборудование при торакоскопии.

Существует два типа плевроскопов: жесткие и полужесткие устройства. Выбор оборудования зависит от типа процедуры. По вышеуказанным показаниям большинство процедур выполняют с использованием полужесткого плевроскопа. Основными показаниями к применению ригидной плевроскопии являются фиксация легкого, лизис толстых спаек, эмпиема и пневмоторакс. Эти пациенты могут быть направлены к торакальному хирургу для видеоторакоскопической хирургии.

Подготовка пациента к торакоскопии.

Медицинская торакоскопия обычно проводится в эндоскопическом кабинете. Применяется седация с местной анестезией. К лидокаину также можно добавить адреналин, чтобы минимизировать кровотечение в месте введения троакара.

Больного укладывают на бок, пораженной областью вверх. Под грудную клетку помещают круглый валик и пациента укладывают в желаемое положение, чтобы выгнуть позвоночник вверх, максимально увеличивая межреберье на пораженной стороне. Руки пациента располагаются под прямым углом к ​​телу для дальнейшего увеличения межреберья. Очень редко используются положения лежа на спине или лежа.

Поскольку эта процедура минимально инвазивна, многие пациенты могут быть выписаны из больницы в тот же день. В большинстве случаев пневмоторакс полностью разрешается в течение нескольких минут. После того, как рентгенография грудной клетки показывает, что легкие расширены, грудную канюлю удаляют, пока пациент все еще находится в процедурном кабинете.

Осложнения торакоскопии.

Осложнения при торакоскопии встречаются редко. Риск смерти составляет 0,09%, частота серьезных осложнений — 1,9%, частота легких осложнений — 5,6%. Осложнения, связанные с использованием жестких торакоскопов, включают длительную утечку воздуха, кровотечение, подкожную эмфизему, послеоперационную лихорадку, эмпиему и инфицирование грудной стенки тканью мезотелиомы. Кровотечение, перфорация легкого и инфекция после биопсии париетальной плевры являются наиболее частыми и распространенными осложнениями. В случаях плевродеза у 30% пациентов развивается субфебрильная температура, и может потребоваться кратковременное пребывание в больнице для наблюдения.

Результаты торакоскопии.

В зависимости от предполагаемой проблемы образцы тканей и биологических жидкостей могут быть отправлены в различные лаборатории для тестирования. Например, биопсию ткани можно исследовать под микроскопом на наличие признаков аномальных клеток или культивировать на наличие инфекционных микроорганизмов.

При подозрении на злокачественное новообразование легких образец биопсии можно исследовать во время процедуры замороженного среза. Если обнаружен рак легких, может быть немедленно проведена дополнительная операция по удалению всего или части пораженного легкого. После установления окончательного диагноза мы начнем соответствующее лечение.

Если ваш врач не может поставить диагноз, могут потребоваться дополнительные исследования, такие как бронхоскопия или открытая биопсия легких.

Алена Палецкая, врач и медицинский обозреватель.

Оцените статью
Mednarod.ru
Добавить комментарий