Люмбальная пункция: подготовка и противопоказания

Диагностика

Поясничная пункция — это процедура, обычно выполняемая в отделениях неотложной помощи и отделениях нейрохирургии для получения информации о давлении и составе спинномозговой жидкости (СМЖ). Парацентез обычно используется в диагностических целях, чтобы исключить потенциально опасные для жизни состояния (такие как бактериальный менингит или субарахноидальное кровоизлияние), но также иногда используется и в терапевтических целях (например, лечение отека мозга или назначение химиотерапии). Анализ спинномозговой жидкости также полезен при диагностике различных патологических состояний (например, демиелинизирующих заболеваний и ракового менингита).

Хотя люмбальную пункцию следует выполнять только после неврологического обследования, она никоим образом не должна исключать потенциально жизненно важные вмешательства, такие как назначение антибиотиков и стероидов пациентам с подозрением на бактериальный менингит.

Показания к применению люмбальной пункции.

Люмбальную пункцию следует проводить при следующих симптомах:

  • Подозрение на менингит;
  • Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние;
  • Диагностика заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), таких как синдром Гийена-Барре и раковый менингит;
  • Избавление от отека мозга.

Противопоказания к люмбальной пункции.

Абсолютными противопоказаниями к люмбальной пункции являются наличие инфицированной кожи в месте введения иглы и наличие неравномерного давления между супратенториальным и инфратенториальным отделами нервной системы. Последнее обычно определяется по следующим характерным данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга.

К относительным противопоказаниям к люмбальной пункции относятся:

  • Повышенное внутричерепное давление (ВЧД);
  • Нарушения свертываемости крови (нарушения свертываемости крови);
  • Абсцесс головного мозга.

Показаниями к проведению КТ головного мозга перед люмбальной пункцией у пациентов с подозрением на менингит являются:

  • Возраст 60 лет и старше;
  • пациенты с ослабленным иммунитетом;
  • Люди с известной патологией ЦНС;
  • Пациенты, у которых приступ произошел в течение 1 недели до обращения к врачу;
  • взрослые или дети с аномальным уровнем сознания;
  • Больные с очаговой неврологической симптоматикой при неврологическом осмотре.

Всем пациентам с подозрением на внутричерепное кровоизлияние перед люмбальной пункцией следует пройти компьютерную томографию черепа для диагностики явного внутричерепного кровоизлияния или значительного внутричерепного дефекта.

Профилактика осложнений люмбальной пункции.

Чтобы свести к минимуму осложнения люмбальной пункции, следует предпринять следующие шаги:

  • Объясните пациенту или его представителю процедуру, преимущества, риски, осложнения и альтернативы и получите подписанное информированное согласие.
  • Перед выполнением люмбальной пункции следует убедиться, что пациент пьет достаточно жидкости, чтобы избежать проблем с приемом жидкости.
  • Чем тоньше игла, используемая при люмбальной пункции, тем меньше риск возникновения у пациента головной боли после процедуры. Никаких дополнительных реабилитационных мероприятий не требуется.

Подготовка пациента к люмбальной пункции.

При люмбальной пункции применяется местная анестезия. Больной лежит на боку с приподнятыми ногами. Вам следует открыть межпозвоночные пространства, максимально согнув бедра, колени и подбородок к груди.

Положение сидя может быть полезной альтернативой, особенно у пациентов с ожирением, поскольку оно облегчает определение места введения иглы. Чтобы раскрыть межпозвоночное пространство, больной должен наклониться вперед и опереться о край стула или другого человека.

Пункция проводится в самом широком месте между L3-L4 пространством (поясница), L2-L3 или L4-L5. Врач будет использовать ватный тампон и антисептический раствор для очистки кожи и места прокола, чтобы предотвратить инфекцию. Затем вводится местный анестетик и в кожу и подкожную клетчатку вводится обезболивающий раствор.

Этот процесс вызывает онемение всей непосредственной зоны процедуры, так что человек не чувствует боли, даже если необходимо перенаправить спинномозговую иглу.

Врач вводит иглу под углом к ​​пупку и медленно, но плавно продвигает иглу. Для измерения давления спинномозговой жидкости пациент должен находиться в положении на боку. Когда жидкость начнет капать из иглы, подсоедините манометр и зафиксируйте высоту столба жидкости. Во время измерения ноги пациента должны быть прямыми. В противном случае вы получите ложно высокое давление. Затем врач берет образец спинномозговой жидкости для исследования. Если поток спинномозговой жидкости слишком медленный, врачи просят пациентов кашлять или прижимать руки к животу, чтобы увеличить приток крови.

Анализ спинномозговой жидкости.

Микробиологические исследования можно проводить, если СМЖ собрана в стерильных условиях. Кроме того, можно измерить титры антител. Последнее особенно важно при хронических заболеваниях, таких как сифилис и болезнь Лайма. Дополнительные исследования могут быть назначены в зависимости от клинической ситуации. Все пробы необходимо немедленно доставить в лабораторию во избежание гемолиза и искажения результатов.

Отдельные образцы необходимо отправить на микроскопию и центрифугирование. Последнее необходимо сделать быстро, так как эритроциты лизируются в течение нескольких часов. Число лимфоцитов в нормальной ликворе может достигать 5/мкл.

Цитологическая оценка.

Более высокое, чем обычно, количество лейкоцитов указывает на инфекцию или, реже, на лейкозный инфильтрат. Бактериальные инфекции традиционно ассоциируются с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов, но во многих случаях вирусных менингитов и энцефалитов также отмечается высокая доля в острой фазе заболевания (когда проводится большинство люмбальных пункций) лейкоцитов. Кроме того, воспаление в любой части нервной системы (например, церебральный васкулит) может увеличить количество лейкоцитов.

Количество белка.

Оценка уровня белка в спинномозговой жидкости, хотя и неспецифична, может иметь ключевое значение для выявления некоторых неврологических заболеваний. Высокий уровень белка при демиелинизирующей полиневропатии или постинфекционных состояниях может быть основанием для диагноза. Травмы спины могут привести к попаданию белков в спинномозговую жидкость.

Оценка уровня глюкозы.

Уровень глюкозы в спинномозговой жидкости составляет примерно 60% от уровня глюкозы в периферической крови на момент взятия пробы. Рекомендуется одновременное измерение уровня сахара в крови (особенно, если уровень сахара в спинномозговой жидкости может быть низким).

Низкий уровень глюкозы обычно связан с бактериальными инфекциями (вероятно, из-за ингибирования ферментов, а не фактического потребления глюкозы бактериями). Эта находка также наблюдается при опухолевой инвазии и может быть одним из признаков менингеального карциноматоза, даже если цитология отрицательна. Повышенный уровень глюкозы в СМЖ не имеет особой диагностической ценности и чаще всего является результатом повышенного уровня сахара в крови.

Оценка кровотечения.

лучший способ дифференцировать эритроциты, связанные с внутричерепным кровоизлиянием, — исследование центрифугированной спинномозговой жидкости на наличие ксантомеланоза (желтый цвет). Хотя желтый меланоз можно увидеть визуально, его более точно идентифицируют и количественно определяют в лаборатории. Желтый меланоз может быть вызван побочным эффектом очень высокого уровня билирубина в сыворотке (> 15 мг/дл), но у пациентов с тяжелой гипербилирубинемией (например, вследствие желтухи или известного заболевания печени) его обычно обнаруживают до люмбальной пункции. За этим исключением ксантохромия во вновь полученных препаратах свидетельствует о наличии крови в субарахноидальном (интратекальном) пространстве. Ксантохромия может сохраняться в течение нескольких недель после субарахноидального кровоизлияния (до рассасывания гематомы). Следовательно, она имеет более высокую диагностическую чувствительность, чем компьютерная томография (КТ) головы без контраста, особенно если гематома возникла более чем за 3–4 дня до КТ.

В некоторых случаях спинномозговая жидкость может иметь другой цвет, что убедительно свидетельствует о диагнозе. Например, менингит, вызванный Pseudomonas, может быть связан с ярко-зеленой спинномозговой жидкостью.

Осложнения при люмбальной пункции.

Возможные осложнения, связанные с люмбальной пункцией, включают:

  • головная боль после пункции;
  • Кровотечение из места прокола;
  • Подтекание спинномозговой жидкости;
  • инфекционное заболевание;
  • кровотечение в области позвоночного канала;
  • парестезия;
  • Постуральная пункция мозговой грыжи.

головная боль — наиболее частое осложнение люмбальной пункции, наблюдающееся у 20-70% больных. Обычно оно начинается через 24–48 часов после процедуры и чаще встречается у молодых людей. Возможная этиология — постоянное истечение спинномозговой жидкости из места пункции. Головные боли обычно лобно-затылочные и уменьшаются, когда вы лежите на спине. Такое состояние обычно длится до 7 дней и лечится обезболивающими и кофеином (300–500 мг каждые 4–6 часов). Тяжелые случаи можно лечить с помощью эпидурального пластыря.

Инфекция спинальной иглы может привести к целлюлиту, абсцессу кожи, эпидуральному абсцессу, абсцессу позвоночника или дисциту. Соблюдение правил процедур дезинфекции кожи позволяет минимизировать этот риск.

Эпидуральное кровоизлияние, субдуральное кровоизлияние и субарахноидальное кровоизлияние являются редкими осложнениями, которые могут возникнуть у людей с нарушениями свертываемости крови. У пациентов с низким количеством тромбоцитов (менее 50 000/мкл) или другими нарушениями свертываемости крови (например, гемофилией) люмбальную пункцию следует отложить до устранения отклонения.

Стимуляция нервов или нервных корешков спинномозговыми иглами может вызвать парестезию в конечностях. Если игла внезапно извлекается из ткани, нервы или паутинная ткань могут быть аспирированы в эпидуральное пространство.

Алена Палецкая, врач и медицинский обозреватель.

Оцените статью
Mednarod.ru
Добавить комментарий